卵巢癌新版分期解读及NCCN指南

1、卵巢癌新版分期解读和NCCN指南更新，肿瘤内科一病区吕智，FIGO2013版卵巢癌分期，国际妇产科联盟(internationalforginnecologyandobstructors，FIGO2013 、I期，手术引起的肿瘤破裂和肿瘤在术前自发突破，两者处于肿瘤的不同发展阶段，后者的预后明显不好。 多因素分析表明，包膜破裂和腹腔冲洗液阳性是缩短无肿瘤生存时间的独立预后因素。 腹腔冲洗液的阳性比被膜破裂严重吗？ 一样吗？ 很明显，目前还没有充分的证据划分。 有些报道认为透明细胞癌破裂的风险很高，通常需要提高分期。 2016年版指南：透明细胞癌均经G 3处理，在期，旧分期的iic和iia、ii

2、b腹水及腹腔冲洗液中未发现恶性细胞。 如果乙状结肠位于盆腔，仅与乙状结肠(表面)有关，分期尚为期的肿瘤通过肠壁侵入肠道粘膜，期、期变化最大，新分期基于单纯腹膜后淋巴结转移从旧分期的期改变为a 1期。 即新分期iiia1仅限于腹膜后淋巴结转移，同时根据转移淋巴结的大小分为两个亚期： iiia1(I )转移淋巴结最大直径1cm； a1(ii)转移淋巴结最大直径1cm。 新a2在显微镜下为骨盆外腹膜病变，不伴有腹膜后淋巴结转移。 以2cm为界，病灶最大直径2 cm为新b期，2cm新c期，但该划分方式依据，其合理性并未证明旧分期c期仅腹膜后淋巴结转移而不伴有腹腔转移的患者生存时间比c期伴有腹腔转移者好

3、得多，因此新分期重新划分a期的双曲馀弦值。 IV期、胸腔积液中发现癌细胞的是作为iva期的腹腔外脏器实质转移(包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移)，定为ivb期。 争论：肾血管水平以上的阳性淋巴结应该属于期还是期？ NCCN指南的更新要点是以FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期和2016.V1卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南、手术、肿瘤减退术的间歇(中间)细胞减退术为基础： 2016版手术原则是在加上皮性卵巢癌的新辅助化疗后，间歇性减肿术的指导一般在新辅助化疗的第4课程前进行。 保留生育功能手术：老版b期因双侧卵巢有肿瘤，不推荐保留生育功能。 2017版指南建议在

4、Ib期也切除两侧附件，进行保留无病变子宫的全面分期手术。 据推测，这一建议是为了将来采用赠卵等辅助生殖技术而保存子宫。 二次灭绝术：复发肿瘤手术的特征之一“停止化疗后12个月”变为“停止化疗后612个月”(2016版)。 化疗、辅助化疗期患者术后接受紫杉醇/卡铂方案化疗，疗程数由原来的68疗程改为6疗程。 (2016版更新)1.全面分期手术后的Ia或Ib期G 1或低水平癌症患者，术后只能随访观察。 2.A或b期G 2患者术后可随访或化疗。 3.A或b期G 3或高级癌和所有c期患者术后都需要化疗。 4.I期患者推荐静脉化疗，采用紫杉醇和卡铂36个疗程。 对于接受满意的细胞灭绝术、残留肿瘤最大直径

5、为1 cm的期和期患者，建议采用腹腔化疗(第1级)或紫杉醇联合卡铂静脉化疗6个疗程(第1级)。 化疗方案，IP/IV方案第1天：紫杉醇135 mg/m 2持续静脉点滴3 h或 24 h； 第二天：顺铂75100 mg/m 2腹腔化疗(紫杉醇后)第8天：紫杉醇60 mg/m 2腹腔化疗每3周重复，共计6个疗程(一种证据)。 静脉化疗方案： (1)紫杉醇175 mg/m 2静脉滴注3 h； 卡铂AUC 56静脉点滴1 h； 每三周重复一次，共计六门课程(一种证据)。 (2)剂量密集：紫杉醇80 mg/m 2静脉点滴1 h第1、8、15天各1次卡铂AUC 6静脉点滴1 h； 每三周重复一次，共计六门

6、课程(一种证据)。(3)紫杉醇60 mg/m 2静脉滴注1小时； 卡铂AUC 2 30分钟； 每周一次，共计18周(一种证据)该方案主要适用于老年患者和一般状态不良者。 (4)多西他赛6075 mg/m 2静脉点滴1 h卡铂： AUC 56静脉点滴1 h； 每三周重复一次，共同六个酷(一种证据)。 (5)卡铂AUC 5聚乙二醇脂质体多软比星30 mg/m 2； 四周一次，共计六条路线。 (2017版新) (6)ICON-7和GOG-218推荐的白塞特单抗方案：紫杉醇175 mg/m 2静脉点滴3 h； 卡铂AUC 56静脉点滴1 h； 贝伐单抗7.5 g/kg静脉点滴 3090 min； 每三

7、周重复一次，共计56酷，贝切特单抗继续使用12酷(2B系证据)。 (7)紫杉醇175 mg/m 2静脉滴注3 h； 卡铂AUC 6静脉点滴1 h； 每3周重复一次，共计6个疗程第2疗程的第1日起，白塞特单抗15 mg/kg，静脉点滴 3090 min，3周1个疗程，共计22个疗程(2B证据)。 复发化学疗法、白金系敏感：初期化学疗法后6个月以上复发的患者为“白金系敏感型复发”。 首次复发的白金系敏感型患者，选择含有白金系药物的联合方案进行化疗(1类)。 推荐以铂类为基础的联合化疗(第1级)。 化疗方案有：卡铂/紫杉醇(1类)、卡铂/脂质体软霉素(1类)、卡铂/紫杉醇周疗法、卡铂/多西斯、卡铂/

8、吉西他滨(已证明PFS延长)或顺铂/吉西他滨白金系耐药性：非白金系单剂(多西他赛、口服坐泊苷、吉西他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇周疗法、拓扑替代康)。 纳米紫杉醇的总松弛率为64%。 难治性：临床试验、新的辅助化疗，1 )常用的静脉方案都可以用于间歇性减瘤术(IDS )前的新辅助化疗、IDS后的辅助治疗。 (2)在ids前使用含有贝伐单抗的方案，可能会影响术后的切口愈合，因此必须慎重。 (3)新的辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很少。 IDS后可以使用静脉化疗，还可以选择腹腔化疗，除了GOG 172推荐的腹腔化疗外，卡铂还可以用于腹腔化疗，第一天：紫杉醇135 mg/m 2 3 h静脉化

9、疗(AAAAAAAAAMCMK )，卡铂AUC 6腹腔注射； 第八天，紫杉醇60毫克/米2ip。 (4)建议进行至少6个疗程的化疗，包括PS后的至少3个疗程的化疗。 在新的辅助化疗、新的辅助化疗后进行间歇细胞灭灭术仍有争议。 对肿瘤大、不能手术的期患者，进行新的辅助化疗(一种)欧洲期随机试验，比较了期/期患者新的辅助化疗、间歇肿瘤细胞灭亡术和直接肿瘤细胞灭亡术的效果。 两组患者总生存期相当(29个月对30个月)，但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。 然而，美国随机临床研究表明，直接施行肿瘤细胞减灭术和术后静脉化疗，总体生存期达50个月。 目标药物、贝伐单抗： 2016年指南将贝伐单抗的使用从

10、原来的3种变更为2B类。 GOG-218和ICON-7随机对照试验显示，化疗和贝伐单抗能提高PFS，但两组的OS没有统计学意义。 很多专家认为，不应该向卡铂/紫杉醇的一线化疗方案提出，或者作为维持治疗提出。 对铂系敏感和铂系耐药性患者有效(效率21% )。 靶向药物，2016版中新增：帕尔纳桑尼单剂成为潜在有效的靶向治疗药物(2B类)。 专家推荐帕索帕尼作为卵巢癌一线治疗后完全临床缓解后的治疗(2B类证据)，但目前的研究显示帕索帕尼也只能改善PFS，不能改善总生存期(OS )。 另外，还缺乏亚洲女性使用巴黎帕尼的效果不充分的观点的证据。血管新生抑制剂、VEGFR、PDGFR、C-KIT活性(转

11、移性肾癌)、靶向药物、BRCA1/2变异的PARP抑制剂(Hotspot) 2016版中，奥拉帕尼2017版中新添加了尼拉帕尼和雷卡尼、奥拉帕尼、奥拉帕尼，奥拉帕尼为白金系在2017年美国妇科肿瘤协会SGO年会上报告了个人2期的临床研究结果。 本研究结果显示，对BRCA1/2突变的铂敏感性复发卵巢癌至少经历过二线含铂化疗，最近含铂治疗后经历了完全缓解(CR )或部分缓解(PR )，奥拉帕尼维持治疗患者中位PFS研究者计算19.1个月，独立盲中心评估(BICR )。 对尼拉帕尼、铂敏感复发的患者，复发后的治疗结束后，通过胸、腹、骨盆CT、MRI、PET-CT等影像学检查评价为部分缓解或完全缓解的

12、患者，可以考虑尼拉帕尼(尼拉帕尼b )的维持治疗。 此推荐依据NOVA Niraparib维持治疗期的临床研究。 这项研究结果显示，无论是否有BRCA1/2变异，使用尼卡帕对患者都有好处，因此使用该药无需进行基因检测，丽贝卡是携带系和胚系的有害变异BRCA基因、接受二线化疗的晚期卵巢癌此推荐依据ARILEl2rucapacirib对早期铂敏感复发高级水平的浆液性癌患者的期临床研究。 根据该研究显示，莱卡帕尼对胚系和体系BRCA突变的复发高级别的浆液性卵巢癌，铂敏感性和铂抗性都有效，但对铂敏感性复发者最有效。 内分泌治疗，G 1(低水平)浆液性/子宫内膜样上皮癌(2016版)子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜症有关，免疫染色CK7、PAX8、CA 125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤很相似。 PS和PS期术后可以选择观察和随访。 c期术后，可以选择(1)观察(2B类)