第十四章 糖尿病的全科医学处理ppt课件

1、糖尿病的全科医学处理,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病 慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡,糖尿病的分类与分型(1),1型糖尿病 胰岛细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏,自身免疫性：急性、迟发型 特发性,2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗,糖尿病的分类与分型(2),3. 其他特殊类型 胰岛细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病,4. 妊娠糖尿病,1型糖尿病,主要在儿童和青少年

2、发病 发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁 中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计) 患者总数200300万,2型糖尿病,患病率急剧增加， 2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国 90%是2型糖尿病 发病年轻化，儿童2型糖尿病 大量糖调节受损(IGR)人群 超过50%患者血糖控制不满意 50-75% 的患者死于冠心病 与生活方式和环境变化有关 医疗保健系统巨大的经济负担 迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,糖尿病的危害(1) 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 死亡率格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮 作用时间： 长效

3、：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达美康，糖适平 短效：D860，美砒哒,口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类,药物的选择 药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等 患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度,口服降糖药物(2)双胍(BG)类,作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用 药物：二甲双胍 适应症和禁忌症 不良反应,口服降糖药物(4)非SU类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与细胞上的结合部位不同与SU 与细胞上的受体结合，引

4、起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致细胞去极化，释放胰岛素 口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应 进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈14mg/每次； 那格列奈 60 120mg/每次,口服降糖药物(3)-糖苷酶抑制剂(-DGI),作用机理：抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 药物：拜唐平，倍欣 适应症和禁忌症 不良反应,口服降糖药物(5)胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，TZD),作用机理：改善胰岛素抵抗，保护细胞功能 药物：罗格列酮，吡格列酮 适应症和禁忌症 不良反应,胰岛素治疗,常见胰岛素的药效动力学,起效 峰值 持续 速效 5.8mmol/L，餐后血糖7.8m

5、mol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整,特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上),治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖7.8mol/L，餐后2小时血糖11.1mol/L 选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用,特殊情况的处理(2) 伴发其他疾病,伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药 可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求 加强

6、血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮,特殊情况的处理(2) 外科手术前后,术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L餐后2小时7.8mmol/L，HbA1c6.5% 空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖化血红蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行 如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗 术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案,糖尿病是冠

7、心病的等危症！ 体重腹型肥胖，5%-10%，BMI24 血压130/80mmHg 血脂：心血管病，LDL-C2.07mmol/L，或30%40% 基线水平 心血管病， LDL-C2.59mmol/L TG1.7mmol/L；HDL-C1.04mmol/L 吸烟 代谢综合征,综合治疗降低并发症！,糖尿病的 管理,全科医学,2型糖尿病的发展和专科医生的协作,2型糖尿病,糖调节受损,正常血糖代谢,内分泌科等医生,全科医生,病人 高危人群 健康人群,全科医学在糖尿病防治中的优势 (1),糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统 糖尿病及其并发症的产生是一

8、个漫长的逐步发展的过程。健康维护需要从疾病的预防、危险因素的干预，到糖尿病的诊断和治疗、康复等不同阶段的卫生服务,全科医学在糖尿病防治中的优势 (2),糖尿病及其并发症是多因素致病，防治需要综合干预 糖尿病是与环境和生活方式密切相关，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同参与与合作,全科医学在糖尿病防治中的优势 (3),全科医学的服务对象广泛，不分年龄、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群 全科医学所提供的基本的、综合性、连续性、协调性的医疗照顾可以以其独特的、全方位的视角关注人的整体的健康，在健康人群的糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期的干预和糖尿病的诊治、并发症的康复等

9、各方面发挥其在慢性病防治方面的优势,全科医学在糖尿病防治中的优势 (4),全科医学将患者视为一个具有全面的心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑健康问题中的环境因素和人文社会因素，提供个体化、人格化的服务 全科医学建立合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，进行疾病的自我管理者,全科医师在糖尿病管理中的职责,可以管理 能够管理 如何管理 管理质量,全科医师在糖尿病管理中的职责,疾病预防、诊断、治疗等管理和照顾 适时、适当转诊，以及转诊前后的处理 疾病的身心康复,糖尿病的三级预防(1),一级预防在一般人群，尤其是重点人群中预防糖尿病的发生,糖尿病重点人群,年龄45岁，BM

10、I 24 有糖尿病家族史 有高血压(成人血压140/90mmHg)和/或心脑血管病变者 HDL-C0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l 以往有IFG或IGT 年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等,糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险,IGT人群的干预,治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率3050%， 中等强度的干预能为患者所接受并坚持 药物干预 干预对象、起始时间、药物、持续时间,生活方式干预的目标,体重指数达到或接近24，或减少5%-7

11、% BMI身高(米)/体重2(公斤) 至少减少400500卡每日总热量 体力活动增加到250300分钟/周 饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下,生活方式干预的一般要求,主食减少23两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%,控制其他的异常状态,血压 血脂 体重 精神紧张,糖尿病前期血糖的随访,目的： 观察血糖变化 评价干预措施是否有效 方法：指尖血糖 静脉血糖 OGTT,糖尿病的三级预防(2),二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病的并发症，主要是慢性并发症 糖尿病的,综合管理,糖尿病的管理,基本服务 糖尿病教育 定期随访，管理方案的调整 每年一次常规并发症检查 急症热线 相关

12、专科会诊,糖尿病管理内容 (1),初诊者 糖尿病分型和治疗方案的确定 糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估 糖尿病知识和自我管理技巧的评估,糖尿病教育 (1),初诊者 糖尿病教育内容 什么是糖尿病，糖尿病的危害 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的基本知识 胰岛素的注射方法 心理状态的调整,糖尿病管理内容 (2),一个月后及长期 对治疗方案的评估和调整 并发症的评估 根据并发症情况对治疗方案进行调整 治疗并发症,糖尿病教育 (2),糖尿病知识和自我管理技巧的继续教育 对糖尿病更深入和全面了解 糖尿病控制目标 如何制定个体化的饮食和运动方案 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治 血糖自我监测和根据监测结果调整饮食、运动和胰岛素用量 足、皮肤、口腔护理 特殊情况下的对策 相关纹卫生保健系统和社会资源的利用 心理状态的调整,糖尿病记录档案(1),病史： 糖尿病发病情况；饮食习惯和糖尿病饮食计划，每日体力活动和运动 降糖药物，血糖监测，治疗的副作用，包括低血糖 糖尿病并发症情况