慢性心力衰竭的诊断与治疗

1、慢性心力衰竭的诊断与治疗 指南-临床实际,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心力衰竭诊治中心 张 健,心力衰竭的流行病学概况-1,国外的研究资料 人群中HF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达10%。美国已有近500万HF患者，且每年新诊断约50万HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年间，HF作为主要诊断从240万增加到360万。 2001年全美HF作为主要因素有5.3万人死亡。 2005年美国用于HF诊治的费用约279亿美圆，药费约29亿美圆。,CAMS 287:67-71,Adverse Cardiovascul

2、ar Events,Percent of Patients,Standard,Therapy,(n=102),Nesiritide,0.015,g/kg/min,(n=103),Nesiritide,0.030,g/kg/min,(n=103),P value,Hypotension,Symptomatic,Asymptomatic,4,7,11,12,17,24,0.008,0.002,Ventricular,extrasystole,4,3,2,.85,Ventricular,tachycardia,Sustained,Nonsustained,1,8,0,10,0,1,.66,0.02,

3、Cardiac arrest,1,0,0,.66,Bradycardia,0,5,4,.07,* p values are for comparisons among all three groups,Colucci WS. et al. N Engl J Med 2000:343:246-53,Effect of Nesiritide on PCWP,-9.6,2.0,-6.0,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,Change in Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mmHg),Nesiritide 0.015 g/kg/min (n=4

4、3),Nesiritide 0.030 g/kg/min (n=42),Placebo (n=42),P0.001,Colucci WS. for the Nesiritide Study Group N Engl J Med 2000;343:246-53,6 Hours,Added to standard therapy,* P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerin,VMAC: PCWP Through 48 Hours,Young JB et al. AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Se

5、ssion,-11,-10,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,Time,*,*,*,*,*,*,*,NTG,Nesiritide,* p 0.05 versus NTG,*,应用3个剂量组的重组-BNP治疗失代偿性慢性充血性心力衰竭 16例参加研究的患者，临床症状和体征都有所改善，如呼吸困难减轻。 患者的肺动脉楔压显著降低。 没有发生低血压等不良反应。,阜外医院应用 rh-BNP治疗 慢性心力衰竭的临床预研究,RH,应用BNP治疗后PCWP的改善情况,在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显著的下降，患者的病情明显好转。,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血

6、管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（1.5ug/kg.min ）使用有可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。 剂量 疗效 安全性 中毒 低血压,七、血管扩张剂的使用-2,2、硝酸甘油： 推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。 主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血症。,七、血管扩张剂的使用-3,其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。 推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。 2、酚妥拉

7、明：a1受体阻滞剂，反射性增加心率，加重心肌耗氧量,七、血管扩张剂的使用-4,口服血管扩张剂： 1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。 2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推荐剂量） 3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为43%。 肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比ACEI更大的优势,其他药物,血管肽酶抑制剂：Omapatrilat 在48例心衰患者中证实可改善心功能状态，EF，血压，A

8、NP，BNP。 细胞因子调节：TNF拮抗剂etanercept可改善内皮功能，明显降低TNF水平，短期试验可提高运动耐量和生活质量。 细胞因子调节：TNF拮抗剂pentoxifylline 经小规模试验（28例）示心功能分级改善，EF，随访6个月时TNF水平明显下降。但对远期预后的作用尚需证实,抗栓药物用于心力衰竭,尚无大规模临床证据显示抗凝治疗可以降低心力衰竭患者死亡的危险性 对因心力衰竭恶化反复住院的患者，应避免使用阿司匹林，因为可能使出血的危险性增加,ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140,九、去除诱因,生活管理、合理锻炼 控制水盐摄入 控制感染 保持水电解质平衡 保持酸碱平衡,器械治疗,双心室起搏 细胞移植 辅助循环 心脏移植,ICD用于心力衰竭,ICD+CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（IIa/B） ICD用于心脏骤停复苏后的患者（I A） 心肌梗死后40天，EF30%、已经接受理想的药物治疗,ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140,其他治疗进展,双心室起搏（再同步化治疗）： 现已完成的临床试验共5项，均证实可减少心衰症