重症患者的营养计算和选择.ppt

1、a，1。危重病人的营养计算与选择，赵昊省中医院急诊科和重症监护室，一、二、一。营养计算，能量补充原理，能量和营养基质计算的新进展，临床病例，a，3，(1)能量补充原理，急性应激期(20-25千卡/)危重病人营养支持应掌握“允许低热量”原则。应激和代谢稳定后，需适当增加能量供应(30-35千卡/千克)。避免与营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积和脂肪沉积。能量需求：过多的能量和缺乏能量一样有害，因此有必要正确理解和评估患者的代谢状态和能量需求，过多的能量不利于免疫和减少代谢紊乱：高血糖和高脂肪影响伤口愈合，脂肪肝和胆汁淤积治疗耐受性差，增加心肺负担，影响生长发育，需要更多的胰岛素

2、和磷。直接量热法、间接量热法、预测公式估算、重量估算、a，6、直接量热法、直接量热法，用于测量单位时间内从全身散发到外部环境的总热量。总热量是能量代谢率。如果在测量时间内完成了一定量的外部功，则外部功(机械功)应转化为热量并包括在内。设备复杂，操作繁琐，使用不方便。a，7，间接量热法(封闭式)，将试验动物放在能够吸收热量的封闭装置中。通过气泵，一定量的氧气被连续送入该装置。动物持续吸氧，动物每单位时间的耗氧量可以根据装置中氧气的减少量来计算。动物呼出的二氧化碳被安装在气体回路中的二氧化碳吸收剂吸收。然后，根据实验前后CO2吸收剂的重量差异，计算出单位时间的CO2产量。根据耗氧量和二氧化碳产量计

3、算呼吸商。a，8，间接量热法(open method)是一种在呼吸空气的条件下测量氧气消耗量和二氧化碳产量的方法，所以它被称为open method。采集受试者在一定时间内的呼出气，测量呼出气，分析呼出气中氧气和CO2的体积百分比。由于吸入的空气是空气，其中氧气和CO2的体积百分比不需要单独测量。根据吸入和呼出空气中氧气和CO2的体积百分比之差，可以计算出此时的氧气消耗量和CO2排放量。a，9，预测公式的估计方法，a，10，能量需求的估计，a，11，哈里斯-本尼迪克特公式：男性：蜜蜂(千卡/天)=66.4730 13.7513 w 5.0033H-6.7750 a女性：蜜蜂(千卡/天)=66

4、H:身高，厘米；答：年龄、年份)，这个公式比中国正常成年人的实际测量值高10%左右，应用时应予以修正。该公式是健康机体基本能量消耗的估算公式。目前，应力系数的哈里斯-本尼迪克特公式常用于估算创伤和压力患者的能量消耗。，预测公式估算方法，重症监护医学2002；28: 1512-1520，a，12，预测公式的估计方法，重症监护医学2002；28: 1512-1520，应力系数，a，13，重量估算方法，Crit Care Med。2008年；36: 1762-1767，这个过程是渐进的，每天1: 10-15千卡/千克/天2-4: 15-20千卡/千克/天5: 20-25千卡/千克/天。最终目标供应量

5、为25-35千卡/千克/天，a .体重指数=28肥胖理想值约为22体重指数=体重/身高身高体重：千克身高：米，体重估算方法，Crit Care Clin 199814: 423-440，a，15，体重估计方法，体重指数异常情况应调整：肥胖患者应减少公斤体重，严重营养不良患者应适当增加卡路里体重指数30患者建议根据理想体重计算理想体重(男性=身高cm-100，女性=身高cm-105)，a，16，不同疾病中的热量调整，人工通气引起的创伤性焦虑和恐慌感染，身体压力，尿氮输出中SFAA组成的变化，负氮平衡，分解代谢增强：3360 肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1、6、能量消耗、蛋白质分解、糖异生、身体脂

6、肪动员、17、呼吸的每日耗氧量和热值、慢性阻塞性肺病的热值、增加：肺顺应性所需的能量、气道阻力、呼吸肌收缩效率、18、不同疾病中最高的每日氮损失(克/天)、小阑尾切除术、胆囊切除术、部分胃切除术、迷走神经切断术和幽门成形术、瘘管腹膜炎、胆汁性腹膜炎、大手术、败血症、肠瘘或败血症的多发性创伤、申金和雷特林临床研究表明，全身感染患者的能量消耗(REE/MEE)在第一周为25千卡/千克日，在第二周可增加至40千卡/千克日。 创伤患者的第一周是30千卡/千克日，有些患者在第二周可达到55千卡/千克日。大手术后的能量消耗是基本能量需求的1.25 1.46倍。一，20，(4)营养物质的计算，一，21，双能

7、量系统的概念：葡萄糖脂肪乳优于葡萄糖单独，人体主要依靠脂肪分解来提供能量；更好的氮积累和更低的CO2产量；提供必需脂肪酸；控制血糖更容易；适当的葡萄糖供应可以减少糖异生和蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003；27:433-438。solans Sol Ann Surg 179: 519-522，糖和脂肪需求，a，22，葡萄糖需求，建议2:葡萄糖是胃肠外营养中的主要碳水化合物来源，通常占非蛋白质卡路里的50-60%，应根据葡萄糖代谢状态(C级)进行调整以降低非蛋白质卡路里葡萄糖：将脂肪保持在60:4050:50，并结合强化胰岛素治疗来控制血糖水平。它已成为危重病人营养支持的重要策略之

8、一。胰岛素抵抗和糖异生增强引起的高血糖是应激后糖代谢紊乱的特征。在肠外营养中，大量补充葡萄糖会增加血糖升高、糖代谢紊乱和器官功能损害的风险。过量的卡路里和葡萄糖过量喂养，增加CO2的产生，增加呼吸肌功，肝脏代谢负担和胆汁淤积等。一般来说，葡萄糖输入应控制在 200 g/d，- 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006），a，23，脂肪要求，建议3:脂肪补充通常是非蛋白质热量的40% 50%；摄入量可达1 1.5g/kgd，应根据血脂清除能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(b级)脂肪乳剂必须同时与葡萄糖一起使用，因此对氮气保存效果的进一步研究表明，当脂肪乳剂输注速度为0.12g

9、/kg/h时，引起血管收缩的前列腺素(PGF2，TXA2)的水平将增加1g脂肪乳剂=9Kcal。美国疾病预防控制中心推荐的指南指出，含脂肪的总营养素混合物(TNA)应在24小时内以恒定速度输注，例如，当脂肪乳剂在单个瓶中输注时，输注时间应为12小时，- 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006），a，24，蛋白质需求，建议4:重症患者在胃肠外营养期间的蛋白质供应通常为1.2-1.5 g/kg天，这大约相当。热氮比为100-150 kcal :1 gn(b级)且肾功能异常的老年人可参考血清BUN和BCr的必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸

10、。氨基酸氮含量的计算方法：总氨基酸6.25，a，25，三大营养素要求，a，26，和其他底物要求液体：40毫升/千克/天维生素：微量元素：电解质：主要包括钾，钠，氯，钙，镁和磷胰岛素：加强胰岛素治疗，控制血糖水平8-10毫摩尔/升，预防和治疗低血糖谷氨酰胺：多不饱和脂肪酸：鱼油，由a，27，2009 ASPEN/SCCM指南推荐，更强调肠道早期肠内营养是更激进，这进一步1.在住院的第一周，应努力使肠内营养提供的能量目标热量的50-65%，以充分发挥肠内营养(丙级)的优势。2.如果7-10天后能量需求(目标卡路里的100%)仅通过肠内途径无法满足，则可考虑添加肠内营养(E级)。如果已经使用肠外营养

11、的患者在7-10天内开始补充肠外营养，将不会改善预后，但可能对患者有害(丙级)。3.对于患有严重疾病的肥胖患者，建议在允许的喂养不足或低热量喂养时使用肠内营养。对于身体质量指数30的人群，能源效率不应超过能源需求目标的60-70%。或11-14千卡/千克实际体重/天或22-25千卡/千克理想体重/天，a，28，2009 espen亲代营养指南：肝病学、胃肠外营养可改善营养不良ASH患者的营养状况和肝功能；肠外营养对肝纤维化和严重肝性脑病患者是安全的，可以改善他们的精神状态。围手术期胃肠外营养(包括肝移植)是安全的，可以减少并发症；肠外营养也是急性肝衰竭患者肠内营养不足或禁忌症的安全二线选择。C

12、lin Nutr。2009年8月；28(4):436-44。Epub 2009月11日。普卢斯M卡布雷E坎皮略B孔德鲁普J马切西尼G史高斯T申金A温顿J马切西尼；埃斯彭。a，29，在2013年再次更新了指南，添加了10个新建议，将原来建议的建议级别提高到3，将级别降低到4。没有足够的证据向危重病人推荐鱼油制剂。接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺。强烈建议休克和多器官衰竭患者不要使用谷氨酰胺。没有足够的证据表明接受肠内营养的危重病人需要静脉补充谷氨酰胺。益生菌被推荐给危重病人。a，30，临床上计算营养需要量的三个常用步骤。1.根据目标患者的理想体重和疾病状态计算每日非蛋白质卡路里。2.根据

13、患者疾病状态对应的糖/脂肪比计算每日糖和脂肪需求。3.根据患者疾病状态对应的热氮比计算每日所需的氮和蛋白质。根据患者的个人情况调整热量：体温/性别/年龄：体温每升高1度，总热量需要增加10%。性别：对于女性患者，总热量需要增加10%。年龄：对于70岁以上的患者，总热量需要减少10%。例，男，60岁，60公斤，165公分，脑出血伴肺部感染急性期。1.卡路里计算：方法1(血红蛋白公式):(66.4730 13.751360 5.0033165-6.775060)0.9=1179.5千卡/d1179.51.3=1533千卡/d方法2(重量估算公式):最小值：2000 33，2。计算糖和脂肪需求糖需求

14、：(1200 1500) 24=150 187.5克脂肪需求：(1200 1500) 29=66.7 83.3克3。计算蛋白质需要量(1200 1500) 12000.12001010005肠内营养配方肠外营养配方常用的肠内和肠外营养制剂，一，35，(1)肠内营养配方，如何选择肠内营养配方取决于对营养配方成分的了解和营养支持目标的确认。a，36，肠内营养制剂的分类，根据氮源：完整蛋白质配方短肽配方氨基蛋白质配方，根据对象：标准配方特定疾病配方。a，37，肠内营养制剂的分类，a，38，蛋白质在人体内消化和吸收的过程，(全蛋白)蛋白质、a，39，按氮源分类，1。氨基酸单体制备：氮源为左旋氨基酸，主

15、要特点是不经消化直接吸收，成分清晰，无残留。缺点是口感差、浓度过高或输液速度过快，容易导致腹泻，刺激肠道功能代偿的作用较弱。主要用于严重肠功能障碍和全蛋白及短肽肠内制剂不耐受的患者。2.短肽制备：氮源是乳清蛋白水解形成的短肽。它的脂肪来源是中链甘油三酯和长链甘油三酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残留。缺点是味道不好，高浓度容易引起腹泻，有些患者使用后腹胀。主要用于肠吸收功能差的患者，如短肠综合征。a，40，蛋白质中的氮，蛋白质中的主要原子是氮(N)。通常，标准蛋白质含有约16%的氮，氮含量(g) x 6.25=蛋白质质量(g)。活性蛋白或氮含量指标：蛋白质的供能比和热氮比，a，41，全蛋白配方53360231-。肽营养，北京大学医学出版社。蛋白质以肽的形式具有高度活性。小二肽和三肽比游离氨基酸更容易吸收。短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍。短肽从肠道进入血液只需要几到十分钟。短肽的吸收利用度接近100%。短肽的生物效价和营养价值高于游离氨基酸。预消化配方的优点：充分利用两个通道，即使当游离氨基酸转运系统丢失或先天缺陷时，它也能迅速补充营养，即使小肠功能下降，也不会影响手术率。包含游离氨基酸和短肽的百普系列预消化配方，Zaloga GP等，临床实践中的营养1990；5:231-237。一、45、标准配方是针对正常人营养需求的肠内