慢性心力衰竭的治疗

1、心力衰竭的诊断和治疗，中国医学科学院中国协和医科大学心血管疾病研究所阜外心血管疾病医院张健，CAMS心肌缺血和心肌梗塞生存心肌评价：超声波少量多巴胺负荷实验，心肌PET； 心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等心力衰竭的诊断和程度判断，症状和体征：劳动力呼吸困难坐下呼吸夜间发作性呼吸困难体力下降无力和虚弱早期夜尿增加，晚期尿少记忆力减退、焦虑、失眠等右心衰竭的主要症状：体液潴留：肝脏肿大、浮肿、颈静脉怒张， 腹水、胃肠淤血、恶心、厌食等心率快，舒张期奔马率、肺部罗音、外周浮肿等症状的理解，代偿不全需要肺部罗音吗？ 例1，男，64岁，冠心病，不稳定性AP，LVEF 40%，胸片不特别。 入院第3天突然

2、出现胸痛、胸部压迫感，ST V1-6低0.5-1.0 mv，呼吸困难，座位，双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。 当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、血管扩张等，30分钟后患者可完全缓解，平卧，胸片：重度肺淤血，次日x线肺淤血明显减轻。 重症缺血引起急性心力衰竭一例。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血心力衰竭、充血性HF的传统诊断方法： Framingham诊断标准，主要标准：阵发性夜间呼吸困难或呼吸颈静脉怒张肺部等声音心脏扩大急性肺水肿S3期奔马律静脉压上升0.399KPa(16cmH20 ) 循环时间25秒肝颈逆流症阳性二次基准3360对踝部浮肿、夜间咳嗽时呼吸困难、肝脏肿大胸膜腔积液、肺活量减

3、少至最大1/3心动过速(心率120次/分)的主或二次基准3360的治疗反应，5天内体重减少4.5kg，心力衰竭的NYHA等级，NYHA (纽约等级：使患者运动并从患者的临床表现来看患者的心功能等级级：有心脏病，但对通常的体力活动没有不适(即没有疲劳和疼痛)级：休息时没有症状，但通常的体力活动有症状。 主要症状为疲劳、心率不平衡、呼吸短、胸痛级：休息时无症状，轻度体力活动时有症状。 级：最严重阶段，任何体力活动都感到不舒服，休息时也有症状，了解NYHA等级，例2，男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律不齐，室性心动过速，心功能级。 通常患者能缓慢上楼，日常活动不受限制，夜间能平卧，无阵发性呼

4、吸困难，双下肢不浮肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。 患者只是感冒了，出现了劳动力和急性加重后失去代价的症状。 NYHA分级UCGLEFF临床表现、心力衰竭的对策、心力衰竭的预防应着重于以下方面：1)心脏早期损伤的预防：主要是冠心病和高血压的预防、对策是危险因素的控制；2 )积极纠正血液动力学、神经内分泌异常，同时参与左心室重构3 ) 慢性心力衰竭反复急性恶化的预防，一、体位和吸氧的预防，急性心力衰竭发生时和慢性心力衰竭急性恶化时，适当的体位、及时供氧对缓解患者症状具有重要作用。 体位：半坐位坐位，双脚下垂，以物理方式减少回心血量的吸氧：鼻导管吸氧开放口罩吸氧无创通气吸氧

5、：麻醉器，CPAP，BiPAP有创呼吸器氧气50%醇，二氧化硅消泡剂，无创通气的临床应用，例3，女性，48岁，慢性风湿病患者慢性心力衰竭急性加重，坐在座位上，严重呼吸困难，咳嗽大量白色泡沫痰、恶液质。 po 245毫克，pco 270毫克，PH7.35，PSaO2 69%。鼻导管、口罩吸氧等缺氧无法改善，改为BiPAP后，患者PSaO2 91%，30分钟后血气分析得到改善，PO278mmHg，pb250mmhg，2，镇静和刹车，吗啡：优先，3-5mg/次，可反复重症呼吸器疾病患者，昏迷者使用度冷丁：稳定：其他：三、血管扩张剂的使用- 1，1、硝基普钠：以心排放量降低、左心室充满压和体血管阻力上

6、升为特征的晚期心力衰竭患者尤为有效。 推荐剂量：开始： 0.3ug/kg.min，然后通过血液动力学反应，逐渐将剂量调整到上方，长期使用于大量(1.5ug/kg.min )时，氰化物和硫氰酸盐有可能过度蓄积。 剂量疗效安全性中毒使用低血压三血管扩张剂二二硝酸甘油：推荐用量：开始： 10 ug/min，并根据血液动力学反应，逐渐调整剂量。 主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起血红蛋白血症。 三、血管扩张剂的使用-3、其他静脉用血管扩张剂1、尿嘧啶： a-1受体起作用，扩张血管，降低外周阻力，有外周和中枢的双重降压作用。 推荐剂量： 12.5 mg/次缓慢静脉注射，然后以2-

7、4 ug/min的速度继续静脉滴注。 2、酚胺： a1受体阻断剂，反射性增加心率，心肌氧量增加，三，血管扩张剂的使用-4，口服血管扩张剂： 1，硝酸异山梨酯120-160 mg/日。 2、肼为200-300 mg/日(没有最佳推荐量) 3，ACEI :卡托普利Hy-C研究比较了肼和卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果显示，后者对患者有更好的生存率优势，8个月内卡托普利组死亡率为23% 肼秦和二硝基异山梨醇的并用可能有更好的血液动力学效果，有利于患者的成活率，但没有比ACEI大的优势，四、利尿剂-1、一、利尿剂分类1、分子结构：如恶嗪系利尿剂2，作用机制：如排钾作用部位：褶皱利尿剂4，作用效

8、力：如高效利尿剂、四、利尿剂-2 1 .渗透性利尿剂和碳青霉烯抑制剂甘露醇是不起化学作用的渗透性利尿剂，能增加细胞外液容量，因此该药对代偿性充血性心力衰竭患者禁忌。 儿茶酚酶抑制剂可引起代谢性酸中毒，长期应用褶皱利尿剂，出现低氯代谢性碱中毒的浮肿性患者可以试用，尤其是这些患者并发高碳酸血症时。 四、利尿剂-3、2、Na -K -2Cl-传输剂(褶皱或高效尿剂)中含有呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯橡胶酸(丁尿胺)、三胺。 作用于亨利氏褶皱的上升枝厚段上皮细胞面向管腔细胞膜，可逆地抑制Na -K -2Cl-输送，Na和Cl-排出显着增加，间接抑制引起Ca2和Mg2排出增加的髓质内溶质浓度，从而降低集合管

9、内的水的重吸收，最终引起尿的生成四、利尿剂-4，用途：用于重度水钠积存的充血性心力衰竭患者。 用法：重症患者的用量取决于患者的尿量。 Na -K -2Cl-转运蛋白对心内压和全身血流动力学也有一些特征性作用。 例如，在急性心肌梗塞后有充血性心力衰竭症状的患者和瓣膜性心脏病患者，注射速溶尿(0.5-1.0mg/kg )能确认静脉容量增加和肺毛细血管压降低。 明确了四、利尿剂5、3、NaCl运输抑制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位是远曲小管的NaCl运输器。 阻断远曲小管中溶质的摄取，能防止尿的最大稀释。 噻嗪类利尿剂可以增加肾脏单位的远位ca-2重吸收，偶尔会引起血清ca-2浓度的微小增

10、加。 相反，如果Mg2重吸收减少，使用时间变长，就会发生低镁血症。NaCl和液体转运增加到集合管，直接加强该肾单位k和h的分泌，可能引起临床上明显的低钾血症。 四、利尿剂-6，用法：氢氯噻嗪口服剂量：初期25 mg/日，可增加到100 mg/日。 氢氯噻嗪在100 mg/日可达到最大利尿效果，量效曲线达到平台期，再加量就不能增加利尿作用，副作用增加。 对于有严重的水钠积存和肾功能不全的患者和有严重的代谢障碍的患者不应该选择噻嗪系利尿剂。 四、利尿剂- 7，4、上皮钠通道抑制剂(钾利尿剂) I型糖皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂：安体舒通与细胞内甾体受体蛋白质超家族的细胞受体结合，与特异的DNA序

11、列结合，调节多种基因产物安体舒通受体复合物可减少这部分肾单位k和h的分泌，特别是对高血浆醛固酮患者，有明确拮抗醛固酮的作用，而有助于心力衰竭时内分泌失调。 使用量： 20-60毫克/日。 四、利尿剂- 8，5、加压素拮抗剂是晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水平提高会引起全身血管阻力的增加和溶质和水的正平衡。 口服具有生物活性的V2选择受体拮抗剂后，人对游离水的去除显着增加，Na、Cl和尿素的去除轻度增加，但k的分泌不变。BNP的药理作用，Pharmacokinetics of Nesiritide，IR-hbnp 、0，5，10，15，20，25，30，35，0，20，40，60，80，10

12、0，120，140，160，180， Time (min )，Intravenous，Subcutaneous，287:67-71，Adverse Cardiovascular Events， percentoftents，标准，Therapy，(n=102 )，Nesiritide，0.015，g/kg/min，(n=103 )，Nesiritide，0.030，g/kg/min， (n=103 )、p值、超文本、异步、4、7、11、12、17、24、0.008、0.002、虚拟、外部、4、3、和Sustained，非Sustained，1，8，0，10，0，1.66，0.02，Cardia

13、c arrest，1，0，0.66，Bradycardia，0，5，4.07， * pvalesareforcomparissonamongallthreegroups colucciws.et al.nnengljmed -8，-6，-4，- 2，0，2，4， 更改输出功率管理系统(mmhg )、Nesiritide 0.015 g/kg/min (n=43 )、Nesiritide 0.030 g/kg/min (n=42 )、Placebo (n=42 ) 343:246-53，6 hours，添加到标准太阳，* p 0.05 poolednesiriticomparedtonitogl

14、ycerin， vmac : pcwp through 48 hours youngjbetal.ahamameeting 2000 lat 、，11，-10，-9，-8，-7，-6，-5，-3，- 2，0，Time，*，*，*，*，*，NTG，Nesiritide，* p 0.05 versus NTG， 3个剂量组重组-BNP治疗代偿性慢性充血性心力衰竭16例患者，临床症状和体征得到改善，呼吸困难减轻。 患者肺动脉楔压明显降低。 没有发生低血压等副作用。 阜外医院采用rh-BNP治疗慢性心力衰竭的临床前研究，采用RH、BNP治疗的PCWP改善情况，五、阳性肌力药物- 1，1，洋地黄类阳性肌力药物：强担心苷类药物，增加心肌收缩力，增加心率，促进利尿作用，促进心力衰竭心室同时，地高辛降低了心力衰竭患者血浆去甲肾上腺素浓度，延缓了症状恶化，改善了患者的生存质量。 临床试验推荐的治疗浓度为0.7-2.0 ng/日。五、正性肌力药物-2洋地黄类药物使用注意事项： 1、电解质和酸碱紊乱：血清钾浓度的影响-酸碱平衡紊乱、低钾血清镁浓度的影响-长期利尿、高醛固酮2、 基础心脏病类型和严重性：冠心病洋地黄心肌氧量增加肾功能衰竭洋地黄浓度增加肺疾病洋地黄敏