危重病人的识别和评估.ppt

1、危重患者的识别与评估，2011年11月15日，武汉亚洲心脏医院重症监护室肖红艳，2、3、4，一名昏迷患者通过简易面罩吸氧4 L/min。以下哪一项表明患者没有病危？脉搏氧饱和度97%，呼吸频率15/分钟，心率115/分钟，血压110/60毫米汞柱，酸碱度7.3，脉搏氧饱和度2.1千帕(16毫米汞柱)，脉搏氧饱和度2.0千帕(75毫米汞柱)，脉搏氧饱和度5。什么样的病人病情危重？危重患者：患有危及生命的高危疾病的患者在接受适当治疗后，可能会从晚期消耗性疾病的死亡患者中康复。6.重症监护室是治疗危重病人的有效场所。1.患有急性、可逆和危及生命的器官功能障碍的患者，在重症监护和重症监护病房的强化治疗

2、后，可能会在短时间内康复。2.存在各种具有潜在生命风险的高风险因素。在密切的重症监护室监护和随时有效治疗后可能降低死亡风险的患者3。在慢性器官功能障碍的基础上出现急性加重和危及生命的患者，在密切的重症监护室监测和治疗后，可恢复到其原始状态。4.慢性消耗性疾病、不可逆疾病和无法从重症监护室监护和治疗中获益的患者的终末状态一般不允许进入重症监护室。7，8，主要内容，早期识别重症患者的危险程度和早期干预的重要性，了解重症疾病的症状和体征，讨论危重疾病的初步评估和缺氧性休克的早期治疗，9，9，传统诊断和治疗过程，病史，时间。治疗、诊断、检查和体检需要很长时间，不适合危重病人！10，病例，患者，男，55

3、岁，患有糖尿病和高血压，因胸痛在急诊住院3小时。作为一名急诊医生，你需要考虑哪些问题？你需要获得什么重要的病史？体检应该关注哪些方面？还需要什么其他检查？11，12，生命监测，血压100/60毫米汞柱小时86 BPM SpO2 96% R 23 BPM体温36.6，13，血压正常吗？血压100/60毫微克？基础血为180/100毫微克，多巴胺为12微克/千克.分钟，远端是凉的且无尿液。正常的血压可以满足身体灌注的需要。14，关于心率和节律1，心率86bpm？15，关于心率和节律2，16，关于心率和节律3，17，18，关于呼吸，SPO2 96%？呼吸困难，叹息呼吸，点头呼吸，矛盾呼吸，三凹征，动

4、脉血氧分压2 60 mmHg SCVO 2 40% Lac 7.0 mmol/L pH7.12铍-10，19，20，约意识，21，早期识别的重要性，预防原则在危重病人的管理中是非常重要的，危重病情的早期发现可以通过简单的方法解决：供氧，呼吸治疗，静脉输液的干预或有效的镇痛都是临床的，22，呼吸和心脏骤停住院，生理恶化先于呼吸早期干预可减少心肺复苏、ICU住院及其他相关事件。急性大面积心肌梗死手术期间：麻醉事故后：低容量，23，识别高危患者，患者很少突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生和突然发现心肺功能不全的老年患者会更早出现症状和体征。免疫抑制或虚弱的患者可能不会表现出强烈和明

5、显的临床炎症反应。心律不齐反映了病情的突然变化。有必要评估他们当时的健康背景、疾病进展和生理状态。评估严重程度是临床医生应该回答的最重要的问题之一，这需要监测生命体征和其他特定生理变量的数据，如脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量。生命体征在正常范围内的变化也可能是恶化的早期症状，且症状缺乏特异性：细菌感染的生理异常可能是多种因素(如发热、低心排血量)的结果，心动过速可能因疼痛和焦虑而加重，也可能是由疾病发展的严重程度量化引起：动态监测、26、诊断、纠正生理问题；提供氧疗或静脉输液的准确诊断：病史、临床检查、综合检查、实验室检查和矫正治疗，27、“急是治标，缓是治本”，对“病因”的治疗明显优

6、于对“疾病”的治疗，但并非所有的疾病都能迅速识别和控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先，“对症”能迅速控制疾病进展，保护器官功能，从而赢得机会，为更有效地治疗“病因”创造条件。28，对危重病人的初步评估，第一阶段初步调查中的初步接触最初几分钟的主要生理问题是什么？第2阶段子调查中下一次审查的根本原因是什么？29，关于主要病史特征的更详细信息，证人、医务人员和亲属的主要临床症状：疼痛、呼吸困难、精神变化、虚弱和外伤或无外伤手术或无手术药物治疗和/或中毒，过去病史的当前主诉，慢性病，手术史，住院治疗(如果有的话)，精神和身体独立药物和过敏原家族史伦理或法律规定，法律法规的系统审查，3

7、0，体格检查，视觉、听觉、呼吸和氧合意识水平， 呼吸系统、心血管系统、腹部、泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉骨骼系统的内分泌和血液系统，31、系统综述、文献记录、重要生理和生命体征、心率、心律、血压、呼吸频率和脉搏意识水平，病例记录和注意事项参考病历(如有可能)，提出具体诊断或鉴别诊断，记录当前状况，32、辅助检查， 血气分析(如果很难获得动脉血，静脉血可用于血样检查)、血糖、血样检查、放射检查、心电图微生物检查、33、治疗。在采取上述措施的同时，确保气道通畅，并提供充足的静脉通道，对立即复苏反应进行氧-液评估。寻求更有经验的建议和帮助，纠正诊断，评估反应，回顾趋势，提供特定器官以支持选择最合

8、适的医疗场所，并获得专家建议和帮助。 病史对诊断贡献最大。急诊入院(有限的信息)、老年(有限的储备能力)、严重的并存慢性病(有限的储备能力、有限的治疗理念)、严重的生理异常(有限的储备能力、治疗耐受性)、近期需要或经历大手术，尤其是在紧急情况下。严重出血或需要大量输血。恶化或未能改善上述问题的组合，35、检查视力、听力和触觉时，患者应接受完整的体格检查。初次体检应简短、直接，并注意基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗的开始，应进行更详细的二次检查以纠正先前的诊断并评估对初始治疗的反应。完整的体检应在病史和其他发现的指导下进行。渐进性恶化或新的体征出现是下次检查的基础。36，CABs，

9、气短：可表现为肺部、全身或代谢异常。必须对患者进行常规和全面的评估。，37，循环：病因紊乱，原发性心源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发非心源性3360药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，败血症，急性失血，贫血，外周灌注减少(苍白，寒冷)，出血(优势或颈静脉充满：额外心音，心音改变，颈动脉杂音感觉：心前区心跳，中枢和外周心跳(评估危重患者最重要的单一体征是呼吸急促、气道阻塞的原因3360直接外伤、血凝块、呕吐、异物、中枢神经系统抑制(伴有感染、炎症、喉痉挛、紫绀、呼吸节律或频率的变化、参与呼吸的辅助呼吸肌、气道牵引、意识水平的变化、听：喘息性呼吸音(打鼾、喘息和喘息音、喘息性水声

10、)、完全气道阻塞使呼吸音消失、感觉：气流减少或消失、39呼吸驱动抑制：中枢神经系统抑制呼吸工作减少：呼吸肌无力、神经或脊髓损伤、虚弱、胸部异常、疼痛肺病：气胸、血胸、胸腔引流、慢性阻塞性肺病、肺栓塞、肺挫伤、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肋骨骨折、连枷胸紫绀、意识辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸节律、频率和深度的变化以及血氧饱和度的变化。听：呼吸困难，不能说话，喘息呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音，感受胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，扭转音，腹胀，40。迅速对病人进行详细的身体检查，看看他们的皮肤是否苍白、发绀。无论皮肤是湿的还是干的，水肿或瘀斑肿胀，皮疹也应描述。检查眼睛时，我们应该观察瞳

11、孔是否异常，巩膜是否黄色。苍白的结膜意味着贫血。患者可能出现抽搐、易怒、嗜睡、深度睡眠或反应缓慢。腹部触诊也是必不可少的一部分。触摸肝脾时，应记录肝脾的大小和触痛程度。当腹部有压痛时，应确定压痛的范围；评估腹肌的张力、腹胀和反弹疼痛的程度也非常重要。听诊血管杂音和肠鸣音。42、评估中枢神经系统时，格拉斯哥昏迷评分应记录患者第一次评估中枢神经系统和肢体运动时的情况。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许，应检查中枢和外周神经的感觉和运动功能。43.监测记录和回顾，监测数据的值和趋势可以为评估患者的状态提供重要信息，并可用于指导治疗。从监测中获得的数据应由具有临床经验的工人和从事重症监护的人员来解释。

12、有必要通过留置尿管准确测量危重病人的尿量。44、辅助检查、标准生物化学、血液学、微生物学和影像学检查。危重病人最重要的指标之一是出现代谢性酸中毒。45、要把信息转化为有效的治疗手段，首先要保证患者的安全，然后才能处理病因。如果患者病情恶化或诊断不明确，且无法确定明确的治疗计划，应寻求更有经验的医生指导。尽管将患者转移到最适合监测和治疗的地方受到资源和本地配置的限制，但应考虑将患者转移到可高度监测的地方或重症监护室进行监测和治疗。46，危重病人复苏的基本原则可以概括为三个步骤的CBCs:胸外按压以恢复循环血容量。打开导气管，确保患者的导气管通畅。人工通风提供氧气和充足的通风；47，表明复苏和维持

13、生理稳定状态先于主要原因的诊断和治疗。详细的病史对于准确诊断、确定患者的生理储备和制定患者的治疗选择非常重要。对治疗反应的临床和实验室监测非常重要。48，表明早期确定患者的危险因素可以预防危重病的发生或将危重病的发生减少到最低程度。危重症的临床表现通常是非特异性的。气短通常是危重疾病风险和体征的最重要预测因素，通常需要对患者进行更仔细的监测和检查。49、缺氧概述，生活中最重要的事情是什么？休息时O2成人的需氧量是250mlmin.日耗氧量为360升，体内储存的氧气只有1.5升，即使充分利用，也只能让组织和器官消耗4 6分钟。50.概念，呼吸？51，概念，呼吸：机体与外部环境之间的氧气和二氧化碳

14、交换，血液中氧气和二氧化碳的运输，内部呼吸，52，概念，缺氧由供氧减少或氧气利用障碍引起的细胞代谢、功能和形态异常变化的病理过程称为缺氧，53，O2，氧气供应过程，使用氧气，54，54，54，55，55，54，54，54，54，54，54，55，55，55，55，54，55，55，54，54，55，55，55，54，54，55，54，55，54，54，55，55，54，55氧气分压(PO2)，氧气结合能力(CO2最大值)，氧气含量氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压

15、(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压(PO2)氧分压)氧分压(PO2)氧分压)氧分压(PO2)氧分压(PO 氧容量=1.34(毫升/克)Hb(克/分升)为19-20毫升/分升。影响因素血红蛋白在血液中的含量，血红蛋白在血浆中的含量，59，常用氧指数，氧含量CO2) 100毫升实际携氧能力动脉血氧含量Cao 2 19毫升/分升静脉血氧含量CVO 2 14毫升/分升影响因素氧分压氧含量60，常用氧指数，氧饱和度，61，常用的氧指数，氧饱和度(SO2)，Hb。O2-物理溶氧，Hb(总)(氧容量)，62，常用氧

16、指数，氧饱和度指Hb结合氧的百分比，动脉血SO2 95%，静脉血SO2 75%，影响因素氧63，常用血氧指数，氧解离曲线：反映氧分压与氧饱和度的关系，64，65，64，氧解离曲线的右移体温酸中毒 2，3-DPG ，66，Hb 组织氧转运do2=Cao 2co=(1.34 HB Sao 2 0.0031 pao 2)co1.34 HB Sao 2 svhr，67，缺氧的类型和机制，低张性缺氧，血液缺氧，周期性缺氧，组织缺氧，68，缺氧的类型和机制，低张性缺氧的概念：通过降低动脉氧分压引起的缺氧，69，缺氧的类型和机制，低血压缺氧的原因和机制低张性吸入性氧分压静脉血流入动脉，70，缺氧的类型和机制， 低血