孙氏手术在A型主动脉夹层外科治疗中的应用.ppt

1、孙氏手术在A型主动脉夹层外科治疗中的应用,深圳市孙逸仙心血管医院 杨建安 李刚 王湘,深圳市孙逸仙心血管医院,主动脉的正常解剖,深圳市孙逸仙心血管医院,主动脉夹层的传统分型,深圳市孙逸仙心血管医院,分型依据根部病变的程度,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,分型依据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院

2、,A1型 窦部正常型,病理改变 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后 方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,A2型 根部中度受累型,病理改变 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心

3、衰竭 手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2型 根部中度受累型,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,病理改变 窦部直径大于5厘米 或3.55厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术方式 Bentall手术 预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质

4、量相对较差,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,S 型部分弓部替换,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,C型传统象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,C型支架象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,C 型全弓替换+象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,深圳市孙逸仙心血管医院,主动脉夹层的外科治疗,手术目的 挽救生命、恢复血供 替换可能破裂的主动脉,深圳市孙逸仙心血管医院,Stanford A型夹层手术范围,主动脉夹层的外科治疗,S型夹层升主动脉 或部分弓

5、替换,C型夹层弓部替换,深圳市孙逸仙心血管医院,孙 氏 手 术,四分支血管全弓替换+支架象鼻植入术,深圳市孙逸仙心血管医院,支架象鼻血管的释放,深圳市孙逸仙心血管医院,重建主动脉弓,深圳市孙逸仙心血管医院,近端升主动脉吻合,深圳市孙逸仙心血管医院,孙 氏 手 术 示 意 图,深圳市孙逸仙心血管医院,孙氏手术的其他方式,深圳市孙逸仙心血管医院,孙氏手术适应证,C型主动脉夹层 TEVAR失败 / 逆行剥离 累及主动脉弓和降主动脉的复杂主动脉瘤,深圳市孙逸仙心血管医院,一般资料,2010年5月2012年10月 共51例，男39例，女12例 年龄3167岁,深圳市孙逸仙心血管医院,主动脉夹层分型及手术

6、方式,A2C 45例：孙氏手术（其中1例为保留头臂血管的孙氏手术） A3C 6例：Bentall+孙氏手术,深圳市孙逸仙心血管医院,主动脉疾病分类,急性A型主动脉夹层 48例 慢性A型主动脉夹层 3例 曾因急性A型夹层行升主动脉替换或Bentall术,深圳市孙逸仙心血管医院,手术方法,经腋动脉插管 深低温停循环选择性脑灌注 经股动脉插管,深圳市孙逸仙心血管医院,深圳市孙逸仙心血管医院,麻醉技术,静脉复合麻醉 四肢血压监测 脑保护 肺保护 肾保护,深圳市孙逸仙心血管医院,体外循环,全身深低温：1825 停循环 低流量选择性脑灌注：510ml/kg/min,深圳市孙逸仙心血管医院,术中资料,体外循

7、环： 20363min 心肌阻断： 10431min 选择性脑灌注： 2911min 辅助呼吸： 8766min ICU： 75d,结果,死亡2例： Bentall+孙氏手术1例 孙氏手术1例 住院死亡率：3.9% 自动出院2例,深圳市孙逸仙心血管医院,手术并发症,出血 4例 低氧血症 30例 感染 7例 脑梗塞 2例 双下肢截肢 1例 肾衰 6例 脑出血 1例 脊髓损伤 2例,深圳市孙逸仙心血管医院,讨论,根据疾病类型及年龄选择手术方式 弓部处理 象鼻支架是否能恢复真腔血流,深圳市孙逸仙心血管医院,讨论,脑保护 肺保护,深圳市孙逸仙心血管医院,讨论,出血的处理： 人工血管包裹与右心房分流 填

8、塞 改进吻合技术,深圳市孙逸仙心血管医院,现阶段的技术难题 (1),主动脉套筒样剥脱，手术方式？ 窦管交界撕脱，主动脉瓣替换还是成形？ 冠脉撕脱，严重心功能不全,深圳市孙逸仙心血管医院,现阶段的技术难题 (2),头臂血管阻塞 锁骨下动脉位置深远 椎动脉直接发自主动脉弓,深圳市孙逸仙心血管医院,现阶段的技术难题 (3),降主动脉真腔过小、假腔过大 远端破口远离锁骨下动脉（10cm）,深圳市孙逸仙心血管医院,现阶段的技术难题 (4),术前合并脏器缺血并发症的手术时机 截瘫，肾功能不全，肝功能不全，下肢缺血，肠缺血 远期胸腹主动脉替换,深圳市孙逸仙心血管医院,结论,主动脉疾病高风险，但积极干预效果好 要选择合适的手术方式 发扬团队精神 改进技术才能改善效果,深圳市孙逸仙心血管医院,MDCT,手术治疗（2011-12-09),深低温、停循环、选择性脑灌注技术 右腋动脉插管 升主动脉及主动脉弓置换+支架象鼻植入术,手术情况：,停循环、选择性脑灌注29min 心脏停跳129min,术后情况：,呼吸机时间30小时 ICU时间2.5