关节炎的X线评价.ppt

1、关节炎的x线评价，x线胶片是评价关节炎的首选成像技术。x光片需要解决的主要问题之一是识别炎性关节炎(inflammatoryarthritis)和退行性关节炎(degenerativearthritis)，因为这两种治疗方法完全不同。感染引起的炎性关节炎通常需要诊断性吸入(接着注射抗生素)和可能的外科引流及清洗术才能诊断。对于系统关节炎(systemicarthritides)，早期诊断可以用多种药物控制关节炎症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节损伤的发生。退行性关节炎的治疗包括药物疗法、关节内注射疗法、后期关节置换等。此评论的目的是提供一种简化的方法，以x线评估关节炎(图1)。该方法以肢体

2、关节间隙狭窄为起点，并以图解说明。但必须承认，包括各种关节炎在内的简单方法是不可能的，有些例外和变异总是存在的。以关节炎最常见的特征为中心叙述的这种方法可以看作是用x射线评价关节炎的框架。上述方法不是包括每个主题的实际细节，而是集中在x线表现上，使用此方法通常会得到最终和正确的诊断，最重要的步骤是明确x线片上显示的关节间隙是否与炎症或退行有关。某些原因引起的炎性关节炎通常有基本的x线表现。骨侵蚀是关节炎症的表现，最初显示白色、薄软骨下骨板局部不连续性(图2)。软骨下骨瓣通常也见于减少严重骨量的事例，但软骨下骨瓣的不连续性表示骨侵蚀。减少关节周围和局部软骨下骨量可能会在真正的骨侵蚀发生之前出现，

3、但只有在骨侵蚀发生时才会有明显的关节炎症。随着骨侵蚀的扩大，骨损伤(osseousdestruction)可以扩展为髓内小梁。图2(a，b)腕后x射线片显示骨皮质不连续，表明随着骨质量减少，骨侵蚀(箭头)出现。注：a b反映了疾病的发展。炎性关节炎的重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关。边缘骨侵蚀是指指骨侵蚀限制在炎性滑膜关节的边缘。这个特殊位置表明，关节的相关部分在关节内，但透明的软骨没有被复盖。因此，早期的关节炎症可能导致边缘骨侵蚀，比关节表面下软骨下板侵蚀更早(图3)。不同方向的关节图像在寻找骨侵蚀时需要显示不同关节面的变化。炎性关节炎的另一个重要特征是同质性关节间隔窄。这是因为关节软骨损伤在

4、关节内分布均匀。炎性关节炎也可能表现为软组织水肿。图3(a)滑膜关节色度显示关节液(f)和关节软骨(c)。(b)色度和x线片(c)表明炎性关节炎、滑膜炎和血管盖(p)会导致关节软骨受损。关节内滑膜炎引起的软骨下板边缘骨侵蚀(箭头)。退行性关节炎也有基本的x线特征，但缺乏上述炎症性关节疾病的迹象，退行性征象包括骨形成和骨硬化(图4)。可能存在潜在的软骨损伤，但像炎症性关节病一样，均匀性关节间隔不窄，经常出现一般的骨赘。关节间距窄会增加骨赘，硬化增加，软骨下囊肿或腔隙也可能出现。退行性关节疾病包括滑膜关节，则称为骨关节疾病或骨关节炎是恰当的。图4骨关节炎(骨关节炎)。后x射线片显示手指之间的狭窄关

5、节间隙，软骨下骨硬化，骨形成(箭头)。确认炎症性关节炎(InflammatoryArthritis)、化脓性关节炎(SepticArthritis)关节间距窄、炎症性关节炎的特征后，下一步要确认有多少关节相关。20%都是关节侵犯。如果关节炎症限制为单个关节，则首先要认真排除感染的可能性(图1)。化脓性关节炎的原因通常与葡萄球菌、链球菌等病原微生物引起的血液微量成分有关。化脓性关节炎的x线特征包括关节周围骨质减少、同质性关节间隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀(图5)。并非所有症状都同时出现，急性骨侵蚀可能不会出现。此外，病变可能由于关节积液，初期关节间隙变宽。无痛非典型感染也可以扩大关节间隙，如结核杆

6、菌和真菌感染。但是，其他炎症性变化也可能出现(图6)。结核性关节炎可能出现典型的Phemister三重症状。即关节周围骨质量减少，关节周围骨侵蚀，渐进性关节间隙狭窄。图5化脓性关节炎。(a)后侧前部和(b)倾斜x线片显示关节间隙狭窄(箭头)、骨质减少、软组织水肿和骨侵蚀(箭头)。图6化脓性关节炎(结核病)。踝x线片显示距骨和胫骨远端骨侵蚀，伴有骨质减少(箭头)。弥漫性滑膜炎导致关节间隙扩大。如果出现包括风湿性关节炎多个关节的不同x线表现在内的关节间隙狭窄和炎性关节炎，则应考虑系统关节炎的可能性。示意图的下一步是对对方和脚的评价。风湿性关节炎的诊断是在这些部位附近分布有病变，骨质增生不足的情况下

7、支持的。风湿性关节炎在30-60岁女性中最为常见。风湿性因子和环视氨酸肽抗体等血清指标是类风湿性关节炎的重要标志，类风湿性关节炎的x线特征具有关节周围骨质量减少、细菌性关节间隙消失、骨侵蚀、软组织肿胀等基本关节炎症等特征(图7)。由于炎症的慢性过程，其他迹象(如关节半脱位或软骨下囊肿)可能更加明显。x线表现非特异性，但手足关节侵犯如果缺乏侧方分布和骨质增生，则提示风湿性关节炎。图7类风湿性关节炎。(a)手后面和(b)斜x射线胶片显示关节间隙窄、骨骼侵蚀，从而导致掌指关节、尺骨和桡骨远端关节、桡骨和腕部关节骨的质量减少(箭头)。注意近端指间关节半脱位。图8类风湿性关节炎。腕后x线片显示尺骨(箭头

8、)和尺骨(箭头)骨侵蚀，以及尺骨远端桡骨、桡骨和腕的关节骨减少和关节间隙狭窄。类风湿性关节炎位于包括手、手指关节、腕关节、桡关节、尺骨远端桡关节的目标部位，经常包括尺骨茎突(图7，8)。风湿性关节炎经常侵犯双侧对称的关节，但也可能出现单侧腕部侵犯。查克经常发生在手掌指节。近侧手指间的关节与远侧手指间的关节弯曲一起形成“天鹅颈”畸形，近侧手指间的关节弯曲通过远侧手指间的关节过度自信形成boutonnire畸形。多位置x线摄影对确定皮层不连续性非常重要。如果拼版显示软骨的下一个环岛亮区，没有切断关节表面，可能是软骨下的囊肿或骨侵蚀造成的。脚、类风湿性关节炎的目标地区包括足底脚趾关节、近端脚趾间关节

9、(包括第一脚趾间关节)和跖骨间关节，通常是双侧肌对称侵犯(图9)。详细评估第五跖骨外表面是非常重要的，因为其部位通常是脚首先侵蚀骨骼的部分，有时先于手或手腕侵犯(图10)。风湿性关节炎是与滑膜相关的广泛疾病，涉及肌腱鞘和retrocalcaneal囊等粘液囊。跟骨后侧与相邻跟腱之间的正常半透明三角形表示粘液囊渗出，其下跟骨侵蚀表示炎症(图11)。图9类风湿性关节炎。(a)右脚跟和(b)左脚倾斜x线片显示两足跖趾关节和多个脚趾间关节间隙狭窄和骨侵蚀(箭头)。请注意，第五跖趾关节和第一脚趾之间的关节侵犯最严重。图10类风湿性关节炎。(a，b)两个患者的后x射线胶片。(a)显示第五跖趾关节的轻微骨侵

10、蚀与骨骼质量减少(箭头)在一起。(b)显示第五跖骨附近爪的广泛侵犯(箭头)。图11类风湿性关节炎。跟骨外侧x线片显示与输尿管囊肿炎症有关的骨侵蚀。风湿性关节炎也可能影响其他周围关节，并可能出现相同的症状。肩关节有膝关节(图12)、髋关节(图13)、骶髂关节、肩关节等，肩关节侵犯是由于肩袖严重撕裂，导致高肱骨头伤。脊椎也可以侵犯。C1-C2关节处牙齿形状的突起可能被侵蚀，寰枢关节异常宽(成人3毫米)，特别是颈椎弯曲时(图14)。图12类风湿性关节炎。膝关节前后x线片显示与骨骼质量减少(箭头)一起广为人知的关节间隙消失。图13类风湿性关节炎。骨盆前后x线片显示出被广泛称为关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨量

11、减少和髋臼内孔(箭头)的双侧髋关节侵犯。注意与侵犯骶髂关节相关的骨质硬化(箭头)。图14类风湿性关节炎。(a)子宫颈侧x线片显示齿骨侵蚀(直箭头)伴有小关节间隙狭窄(弯曲箭头)。(b)屈曲显示“atlantoaxial front gap(箭头)”。血清阴性脊椎关节病(seronegativespondyloarthropathies)应考虑关节间距窄、炎症的征兆、多关节侵犯、手和脚远关节侵犯、骨增殖等情况下血清阴性脊椎关节病的可能性。血清阴性脊椎关节症包括银屑病性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎等。这种疾病的确认主要取决于x射线异常症状和临床数据。其他发现也有助于区分血清阴性脊椎关节病、关

12、节软骨、韧带、腱的骨附着广泛参与的类风湿性关节炎。骨质附着侵犯会增加密度，导致不规则的骨质增生。据了解，银屑病关节炎是环境和遗传因素共同作用的结果，60%的患者为HLA-B27阳性。约10%-15%的银屑病患者会发生银屑病关节炎。银屑病的皮肤变化通常先于关节炎出现。银屑病关节炎与其他血清阴性脊椎病具有相同的特征，表现为伴有骨质增生、骨膜炎、腱附着炎症(enthesitis)、四肢原侧关节分布(图15)的炎症性关节炎。图15例关节炎。手指后前x线膜显示边缘骨侵蚀和相邻骨增生变化(箭头)。手、腕、脚的远距离分布很有特点。病变可以是双侧或单侧，对称或不对称。软组织肿胀的单指骨多发性关节侵犯在临床上被

13、称为“香肠手指”(图16)。骨质增生使侵犯关节的骨边缘不规则、模糊，通常称为“绒毛”或“胡须”(图17)。图16例关节炎。手指后面的前x线切片显示远手指之间的关节间距很窄。注意指骨的广泛骨质增生和骨膜炎(箭)，伴随着一些新生骨成分，其皮层比图15所示厚。手指周围软组织肿胀。图17例银屑病关节炎。(a)腕斜x线平片显示腕尺、放射状不规则骨质增生和骨膜炎(箭头)、尺骨茎突侵蚀。(b)另一侧腕平整面显示舟骨侵蚀和不规则骨膜炎，远处的骨膜炎包括掌骨基底(箭头)。骨膜炎可以以多种形式出现：毗邻的皮质、薄的肾骨膜层、厚的不规则的肾骨膜层或不规则的增厚的骨皮质(图17)。骨膜炎的结束和骨侵蚀的开始还不能确定

14、。两者的出现导致骨关节面相当不规则(图18)。值得注意的是，从腕关节的桡侧开始，骨膜炎可能发生在第一掌骨部位等没有骨侵蚀的部位。根据骨骼的损伤程度，侵犯的关节可能出现“铅笔和茶杯”，关节末端形成“茶杯”，另一端将铅笔投影到茶杯上(图19)。这种症状非特异性，但最常见于银屑病关节炎或其他血清阴性脊椎关节症。足部银屑病关节炎的特征之一是“象牙爪骨”，典型的远爪骨(尤其是第一爪骨)伴有骨质硬化、肌腱附着末端炎症、骨膜炎和软组织肿胀(图20)。关节半脱位也可能出现。图18例关节炎。膝关节侧x线片显示胫骨不规则增厚的骨质增生和骨膜炎迹象(箭头)。图19例银屑病关节炎。脚前后x线片显示第五跖趾关节和多个脚

15、趾间关节炎症变化和骨破坏(直箭头)。注意“铅笔和茶杯”形状的畸形(箭头)和脚趾之间的关节融合(弯曲的箭头)。图20例银屑病关节炎。前后x线片显示第一个爪最后部分的骨密度增加和骨质增生(象牙爪骨) (箭头)，周围的软组织肿胀。银屑病性关节炎对20%-40%的外周关节疾病患者侵犯中轴骨是可能的。天花板关节可能会发炎。也就是说，模糊的软骨下骨板或骨侵蚀，关节间距稍宽，边缘不规则，最终导致关节间隙狭窄，关节内骨关节强直(图21a)。银屑病关节炎的骶髂关节侵犯往往是双侧对称或不对称的分布。胸腰椎可能出现大“逗号”形状的椎旁骨化(图21b)。但是脊椎炎在没有天花板关节炎的时候并不常见。关节曲面相对平滑，缺

16、乏“方形”脊椎性能。银屑病关节炎经常经历的其他关节包括膝关节(图18)、肘关节、踝关节和肩关节。图21例银屑病关节炎。骶骨前后x线片显示骨侵蚀、骶髂关节狭窄和部分融合(箭头)。(b)腰椎前、后x线平片显示“逗号”形状的椎旁骨化(箭头)。96%强直性脊柱炎患者伴有遗传相关的HLA-B27阳性，但强直性脊柱炎仍是特发性炎症性关节炎。男性发病率是女性的3倍，典型的发病年龄是20-40岁。这种疾病经常包括中轴骨，但周围关节也可能参与。脊椎侵犯的典型迹象包括骨炎、韧带成骨、小关节炎，最后是小关节和椎体融合。骶髂关节病变是双侧对称的。其他外周关节也可能参与，例如髋关节和肩关节。强直性脊柱炎的脊椎和骶髂关节

17、以上的x线表现也可能出现在溃疡性结肠炎和克罗恩病(肠疾病关节炎)等炎症性肠病(inflammatoryboweldiseases)中。典型的骶髂关节侵犯是双侧对称的，一般出现在脊椎侵犯之前。起初，白色，薄的天花板关节软骨底板模糊，不连续。这种变化可以发展为严重的骨骼侵蚀(图25)。早期的软骨下骨侵蚀常常出现在天花板关节的下关节面，因为前骨盆和后骨盆扁平的部分表明实际的天花板关节就是那个部位。伴随骨侵蚀，相邻骨经常硬化，关节间距窄，最终出现骨融合(图26)。x线诊断对天花板关节炎有限制，如果x线胶片显示正常或不能明确诊断，则通过MRI检查显示关节渗出液和骨髓水肿，有助于诊断天花板关节炎。如果x线片显示异常，可以使用CT确认骨侵蚀和骨增殖。双侧骶髂关节侵蚀的鉴别诊断包括炎症性肠病(图27)、甲状旁腺功能亢进(图28)；但是，甲状旁腺功能亢进患者天花板关节的宽度更为明显，典型的情况往往伴随着其他临床及影像特征。图25强直性脊柱炎。骨盆前后x线片显示双侧骶髂关节对称骨侵