护理质量与安全管理课件

1、护理质量、安全管理制度,兰建华2014.07.,护理质量与安全管理改进制度非惩罚性护理不良事件报告制度优质护理服务保障制度护理风险防范制度护理操作告知制度手术部位确认标识制度与规范标本采集制度皮肤压疮登记报告制度皮肤压疮标准及管理规定围手术期护理评估制度护理重点环节应急管理制度护理投诉管理制度护理病例讨论制度危急值管理制度危重病人报告制度危重病人护理质量管理制度纠纷病历管理制度保护性医疗和保护患者隐私制度,护理质量与安全管理改进制度,一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度、季度、月及周工作计划。二、根据工作计划制定具体考核办法。三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，

2、重点检查实施及落实情况。四、由护理部及科室质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。七、护理质量安全管理检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。,非惩罚性护理不良事件报告制度,一、不良事件的定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、不

3、良事件报告的意义：通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全存在的不足，提高医院安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围：1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的护理意外；2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；3、严重输液不良反应或输血不良反应；4、严重院内感染。,四、不良事件报告的原则

4、：非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。五、上报内容：包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点，不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式：1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、护理部、主管院长口头报告事件情况；2、书面报告：报告人员书面填写护理不良事件报告单。七、激励机制：1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件

5、的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密；2、对主动上报不良事件的非责任护士予以奖励；3、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予经济处罚。,八、上报流程：发生护理不良事件时护士立即赶到通知医生查看病情、判断病情采取急救措施上报护士长护士长向护理部主任汇报情况上报主管院长。九、处理程序：做好安全防范发生不良事件时护士立即赶到通知医生查看病情、判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班。,优质护理服务保障制度,优质护理服务是医院共同的工作目标，医务科、护理部、药剂科、设备科、消毒供应中心、总务科等部门应树立为临床一线服务的意

6、识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务，确保优质护理服务工作顺利开展。一、保障制度1、各部门要协同配合，确保医院优质护理服务工作顺利开展。2、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定及其他相应的工作准备。3、各部门要定期收集、整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并采取整改措施。4、将优质护理服务保障工作纳入绩效考核，对于保障不力的部门要进行责任追究（部门负责人及当事者）。5、加强各优质护理服务单元工作人员的学习培训工作，进修、学习予以优先安排。6、严格执行优质护理服务考评激励机制。,二、分工及职责1、分管领导：负责优质护理服务

7、推进工作的组织协调。2、护理部：负责优质护理服务推进工作的具体落实和消毒供应管理3、总务科：负责水、电、气、被服、护理用品、病房膳食的及时供应和管理。4、药剂科：负责优质护理服务示范病区药品的及时配送。5、设备科：负责医疗设备的管理和应急调配。6、医务科：负责医生和医技科室对优质护理服务推进工作的支持。7、人事科：负责优质护理服务示范病区护理人员的配备和待遇。8、院感科：负责优质护理服务推进过程中的院感指导、管理工作。9、财务科：负责优质护理服务推进工作中的各种财务结算。10、院办公室：负责优质护理服务推进工作的宣传报道。,三、工作措施,1、分管领导：支持并组织协调有关部门和人员，提高临床一线

8、护士待遇，延长护士在临床一线工作的时间。2、护理部：支持并组织优质护理服务推进工作的具体落实，指导优质护理服务示范病区的业务工作。协调消毒供应中心工作人员下收下送无菌物品，保障优质护理服务工作的正常开展。加强与临床各科室沟通与协调,增强质量和服务意识，规范服务行为。保障物品供应的数量及质量，每月定时发放征求意见表,对提出的意见、建议及时讨论分析,制定改进措施，进行质量跟踪。遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程。满足临床科室需求,统一供应包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100，下收下送工作及时。可复用消毒、灭菌医疗器械（呼吸管

9、路、面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器呼吸气囊及附件等）须一人一用一消毒；用后交由消毒供应中心统一处理。医院所有可复用诊疗器械（包括外来医疗器械）、器具和物品由消毒供应中心统一回收处理，科室不得在不具备条件下自行处理。,3、总务科：服务于患者和临床一线的措施具体。建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。保证水、电、气、被服及护理用品等的及时供应和维修，满足临床工作需要。做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效的服务；保证“三通”（水通、电通、气通）；及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气），做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。医疗废物暂存处工作满足临床病

10、区需求，医疗废物初步分类、收集、暂存规范。根据住院患者病情开展营养治疗工作，提供营养配餐、治疗膳食，保证膳食质量及供应，满足临床治疗及患者需要；为优质护理服务示范病区统一配备加热饭菜或保温设施；定期征求病人意见并及时改进。为患者营造优美、舒适的诊疗环境。院容院貌及诊疗场所整洁卫生；车辆管理有序，医疗通道畅通；卫生保洁管理到位，病房及办公场所清洁无卫生死角、无痰迹、无异味、保洁设施齐全；有专人负责，每日定时清扫并随时巡视，定期检查，有记录可查。,4、药剂科：建立建全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。严格执行处方调剂操作规程，发出的药品准确无误。每日下午将各病区次日所需的大液体送至病区。

11、落实基本药物使用制度，临床药师定期查房，指导抗菌药物的合理应用。贯彻落实卫生部、省卫生厅相关文件要求：医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）；静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）；二三级综合医院药学部门基本标准（试行）（卫医政发201099号）；河南省卫生厅关于加强医疗机构静脉用药集中调配中心建设和管理的通知（豫卫医2010126号）。医院设置静脉用药集中调配中心（室），负责肠外营养液、危害药品和其他静脉用药的调剂，由药学专业技术人员进行加药混合调配和供应，有计划及实施方案。各临床科室高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品须单独存放，有医院药事管理部门统一

12、制作的警示标示。病房药房提供24小时服务，实行药学专业技术人员口服剂型当日单剂量配发药品并送至病区。5、设备科：建立健全医院保障设备处于完好状态的制度、规范及仪器设备应急调配机制。医院各重点部门抢救（监护）仪器、设备运转良好，随时备用。工程技术人员定期对临床仪器设备进行检查、维修、保养，保证功能良好，有记录。接到维修电话，30分钟内到达现场维修，接到急修电话15分钟内到达现场维修，有记录。氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障）。,6、医务科：加强医师管理和培训，规范医嘱行为，严格落实卫生部综合医院分级护理指导原则，根据患者病情和生活自理能力确定护理级别。加强医技部门管理，采取有效措施支

13、持优质护理服务工作的推进。协调医技部门做好以下工作：全天侯接收标本，临床检验标本由检验部门集中收取，各种化验、检查报告单及交叉配血单在规定时间内出具，并有专人及时送到病区,有记录。检验科及相关医技部门接到急诊化验、医技检查（心电图、B超等）电话或申请单应立即派专人到患者床边采集标本和实施检查。各种化验、检查程序方便患者，满足临床需要。检验、检查危急值报告临床及时。输血科（血库）24小时为临床提供供血服务，有通信、人员、交通应急保障，工作满足临床及患者需要，医院工作人员送血到病区。输血科每年至少为护理人员提供一次输血知识培训。开辟绿色通道，实行24小时值班制，急诊和病危患者优先检查，及时有效地为

14、患者提供就诊服务。加强与临床科室之间的联系，树立“医技围绕临床转”的服务理念，根据临床需求更好地改进科室工作。7、人事科：结合医院实际情况，保证优质护理服务示范病区护理人员的配备。执行国家有关工资、福利待遇等规定，保障工作人员待遇。建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员的积极性。8、院感科：建立健全医院感染管理制度并组织实施、监督和评价。根据预防医院感染和卫生学要求，对优质护理服务示范病区的建筑设计、建设标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。根据优质护理服务工作需要，对相关人员进行院感法律法规、工作标准、专业技术知识培训及考核。,对优质护理服务示范病区的的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操

15、作技术及医疗废物管理等工作提供指导并定期进行环境卫生学、消毒、灭菌效果监测，及时汇总分析监测结果，发现问题督促整改。对优质护理服务示范病区的院感发病情况及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医务人员预防院感的职业卫生安全防护工作提供指导。对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。9、财务科：认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不超标准收费。主动为患者提供每日收费清单和出院总清单。对患者由于不理解所提出的问题，给予耐心解释；若发现收错费用，应及时办理退费手续。节假日照常办理出入院手续。保证优质护理服务示

16、范病区购买设备、物品的资金供应。10、院办公室负责所需各种公示牌及温馨牌的制作。下病房采集新闻并及时报道。,四、考评激励机制1、医院每月（或每季度）向护理部拨付优质护理服务专项奖励基金用于奖励开展优质护理服务的护理单元，护理部结合各优质护理服务护理单元不同的工作性质、岗位风险及质量考核得分等要素予以分配。2、各护理单元对获得的优质护理服务奖励基金应结合护士相应岗位职责及工作完成情况进行分配，体现多劳多得、优劳优酬。对不同职称层级、工作岗位、班次的护理人员给予不同的系数，同时结合工作量、工作质量、患者满意度对在岗护士进行量化考核，赋予系数。对高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士给予倾斜，治疗班

17、与主班的岗位系数相对降低，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，促进高年资护士切实发挥其作用。3、各临床一线优质护理服务单元每季度评选出“优质护理服务之星”张榜公布，护理部从优质护理服务专项奖励基金中抽出资金，每季度对全院各科评出的“优质护理服务之星”予以奖励。,“优质护理服务之星”评选标准：,热爱医院，热爱病人，热爱本职工作，有高度的事业心、责任感和奉献精神。团结互助，创造和谐的医护患关系。服从护士长领导，工作积极主动，不计较个人得失，紧急情况下能主动加班。积极参加继续医学教育，业务理论扎实，护理技术操作熟练。遵守医院各项规章制度及操作规程，无迟到、早退等违纪现象发生。对病人服

18、务耐心、细心、周到，无病人投诉；无差错事故及不良事件发生。在患者满意度问卷调查中，获得的满意票数较多。,护理风险防范制度,一、对全体护理人员进行护理质量及安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。七、按护理级别要求巡视患者，认真

19、观察患者病情变化，按要求规范书写护理文书。八、进行各项技术操作时，必须严格执行操作规程和查对制度。九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。,十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、分娩、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。,十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期

20、检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。十六、按规定处理医疗废物，防止再次污染及交叉感染给患者带来伤害。十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。,护理操作告知制度,一、对高难度、风险性有创操作，操作前必须提前告知。二、操作前向患者或其家属告知该项操作的目的、必要性操作方法、注意事项及由此带来的不适或可能发生的意外情况，取得患者配合。三、必要时由患者或其代理人签字。四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。按规范重新操作。,手术部

21、位确认标识制度与规范,一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。二、经查对确认无误后，按规定方式及时限准备手术区域皮肤。三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。,五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回护士核

22、对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。,标本采集制度,一、护理人员掌握各种标本采集的方法和注意事项。二、按医嘱要求常规进行标本采集。三、进行标本采集前，在适当的时间给予相关的告知：告知病人或家属采集标本的目的、方法、注意事项，取得病人或家属配合。四、采集标本后定点放置，及时通知相关部门送到检验科。,皮肤压疮登记报告制度,一、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。三、填写皮肤压疮观察表1、在“压疮来

23、源”栏中，注明发生科室。2、在“转归”栏中，填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。3、根据皮肤压疮危险性评估表及分期，按要求填写。四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。,皮肤压疮标准及管理规定,一、压疮分期：期：受压处皮肤发红。期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。期：表皮水泡破裂，真皮层外露。期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其它组织，坏死组织成黑色。二、院外皮肤压疮：病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护

24、士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知医院质控组确认后给予加分，具体如下：期：压疮痊愈，月质量总分加分；期：压疮痊愈，月质量总分加分；期：压疮痊愈；月质量总分加分；期：压疮痊愈；月质量总分加分；未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。,三、难免皮肤压疮：定义：患者强迫体位，以重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免皮肤压疮。患者入院时未发生压疮，但存在发生难免皮肤压疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组

25、确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压疮，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。四、院内皮肤压疮：入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：期：压疮，月质量总分减分；期：压疮，月质量总分减分；期：压疮，月质量总分减分；期：压疮，月质量总分减分。,皮肤压疮观察记录表科室_病人姓名_性别_年龄_床号_住院号_诊断_入院转入时间_转出科室_压疮首次发现护士_责任护士_一、压疮来源：院外科外科内家属签字：二、压疮的发生发现日期：年月日三、压疮部位：1、骶尾2、髋部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、外踝8、足跟9、枕部10、

26、耳廓11、其他压疮面积（厘米）：四、分级：1、破损前期：局部变硬，发红或变硬。2、潮湿，不规则的表皮溃烂，限于表皮及真皮层。3、皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织。4、深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层。5、深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构。五、创面情况：1、红肿2、渗血渗液（水泡）3、溃疡4、化脓5、坏死6、恶臭7、其他六、治疗方法：1、盐水换药2、敷油纱3、烤灯4、压疮膜5、抗生素6、其它七、护理措施：1、一般处理轻度2、翻身+皮肤检查中度3、翻身+气垫床+皮肤检查重度4、其它八、转归：1、干燥2、结痂3、愈合4、未愈九、出院日期：年月日好转转院死亡,围手术期护理评估制度,一、通过对

27、患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求，为制定适宜于患者的手术计划提供依据。二、围手术期患者评估的内容1、手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。2、手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。3、手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。,4、择

28、期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。5、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。三、围术期处理流程1、术前处理流程：医生开出手术医嘱主班处理医嘱通知责任护士责任护士评估患者/家属、进行术前宣教及准备书写交班报告与中班护士交班中班护士再次评估患者/家属、补充宣教、完成术前晚准备与夜班护士交班夜班护士观察患者夜间情况、评估术前状态、测生命体征、按医嘱给予术前用药、完成术前准备协助患者更换衣裤、做好贵重物品保管与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等交班做

29、好病人回病房准备。,2、术中处理流程巡回护士：仔细核对患者、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将病人接至手术室病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查并填写手术安全核查表，签名协助麻醉医生麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作与器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备手术切皮前再次进行三方核查，确认无误观察病人生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录协助包扎伤口，完善手术记录，送患者至复苏室或病房，对患者一般情况、各种引流管、皮肤

30、情况和患者物品等进行交接，签字确认后方可离开。,器械护士：提前30分钟调节合适的温湿度常规准备术中所需仪器设备，并检查其性能常规准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等患者进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录主动配合手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录手术结束后清点手术器械无误，交由供应中心处理，特殊器械自行清洁处理整理手术间及用物。,3、术后处理流程：病人返回病房病房护士和麻醉师交接

31、患者及各种物品，测量生命体征并记录签字病人的搬运与体位：尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患者的麻醉方式及手术部位选择合适体位做好术后护理评估，包括：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理病情观察：遵医嘱心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合抢救与治疗；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给氧气；观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况，保持伤口部位的清洁干燥；保持各种引流管通畅，

32、定时挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录遵医嘱给予术后相应的治疗预防和护理术后并发症心理护理、健康教育和饮食康复指导做好专科护理记录，严格床边交接班。,护理重点环节应急管理制度,一、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。二、科室在护理工作中的关键环节管理中，应有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应实行统一领导、统一指挥、责任追究。三、科室应急领导小组应由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应

33、急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。四、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。,五、科室应建立重点环节日常监测，做好各班次的交接工作。科室应加强护士抢救能力和安全意识教育。做好护士的培训及演练，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。七、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件应急预案。八、突

34、发事件应急预案启动后，科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。九、科室应根据事件关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。,护理投诉管理制度,一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并记录。三、护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，

35、接受教训，并提出整改措施。,五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。1、给予当事人批评教育。2、当事人认真做书面检查，在科内备案。3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。,护理病例讨论制度,四、主管护师及与会的其他护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。,一、凡病情危重，危及生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨

36、论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。,五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。,危急值管理制度,持续改进的具体措施以适合实际需要。,一、“危急值”是指当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查、检验信息

37、，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括检验科、心电图室、B超室、放射科、CT室、病理室等。二、医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值，并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告,三、相关检验、检查科室建立处理、复核确认和报告危急值的程序，做好详细记录，同时为临床诊断提供预警提示。四、临床科室医护人员对接听到的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查或检验结果、报告者姓名与电

38、话，确认后方可提供医师使用。五、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，必要时及时报告上级医师、科室负责人和医务科。,六、定期检查和总结“危急值报告”工作，重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。七、危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守危急值管理制度引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。八、原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字

39、后交相应医技科室修订，并报医务处科备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。,九、质控与考核：临床、医技科室要认真组织学习危急值管理制度，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。十、危急值报告流程：1、凡检验科、心电图室、B超室、放射科、CT室、病理室等检查、检验科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核

40、一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。,2、临床科室仅医务人员能接听有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，规范、完整、准确记录患者识别信息、报告时间、检查结果、报告者识别信息。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程

41、记录中详细记录报告结果，分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告，医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现。,危重病人报告制度,一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人。2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。3、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。,危重病人护理质量管理制度,一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工