警惕漏诊原醛症

1、.,警惕漏诊原发性醛固酮增多症,郑州大学第一附属医院黄振文,.,原醛症流行病学,原发性醛固酮增多症(原醛症),以前认为是一种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压,报道其患病率在高血压人群中已占8%20%,.,8.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍,.,醛固酮过多,心肌纤维化

2、,钾镁丢失,儿茶酚胺强化,压力感受器敏感性,血管纤维化,血管反应性,水钠潴留,脑视丘海马,心律失常,心脏收缩/舒张功能,左室肥厚,心力衰竭,高血压,充血,.,原醛症心血管并发症高达14%35%；蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道:34%心血管并发症24.1%有蛋白尿6.9%肾功能不全15.5%发生脑卒中,.,重视原醛症的重要性,大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压，若1%10%是原醛症，则应有1001000万原醛症病人这样多病人,如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费,.,但实际上我们并未见到如此多的病人,其原因何在?原醛症在中国的患病率究竟是多少,目

3、前尚不知晓临床上不少病人长期误诊,按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症,.,原醛症定义,原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素分型:单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤双侧原发性醛固酮增多症(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70%80%,IHA只占20%30%,由于生化检查进步,现在IHA反而占多数,.,临床诊断线索,过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面的检查。因此,似乎发病率很低。现在认为高血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾补钾或用保钾利尿剂,仍难维持正常血钾

4、顽固性高血压家族有原醛症,.,原醛症的筛选,以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占10%以上。ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA)血Ald正常值:116ng/dl(10160pmol/l)血PRA正常值:12.5ng/(mLh)ARR正常值:4520即疑为原醛症,.,顽固性高血压病人都应进行ARR检测流程图,顽固性高血压,血钾正常或低血钾,随意检查ARR,ARR1000(EHT)或ARR1000和Ald500pmol/l(LRHT),无需进一步检查,ARR1000和Ald500(生化PA),停止药物治疗2周，重复ARR,肾上腺CT扫描,单侧肾上腺肿块：

5、瘤切除或安体舒通,正常或双侧肾上腺增生治疗:安体舒通等,OPIE等(2000)建议,.,诊断:ARR筛选注意事项,ARR测定比较简便,无需事先给钠负荷,但要矫正低钾;停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周;停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验,做完ARR后,再口服开博通25mg,急性抑制RAS,如ARR进一步增加,更提示有原醛症,.,诊断:原醛发生率与高血压病期有关,高血压期原醛发生率2.0%期8.0%期13.2%难治性高血压20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多,漏诊的原醛病人肯定不少,.,HIRAMATSU等

6、(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100%YOUNG等(1997):ARR的特异性88%MANTERO等(1999):评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91%LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93%,.,诊断:结合临床的重要性,腺瘤(ADA)病人与增生(IHA)病人相比：血压较高常发作低血钾血、尿醛固酮较高(血Ald25ng/dl尿Ald30g/24h)年龄较轻(50岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。,.,诊断:低血钾的可靠性,其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多

7、。不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中风、心衰、导致病人死亡,.,诊断:血钾与24h尿钾比值,肾功能正常情况下:若血钾30mmol/L/24h则具有诊断意义,.,诊断:CT的可靠性,阳性率仅50%,切勿过分依赖CTCT主要问题是:腺瘤很小(1cm),CT看不见结节性增殖,可误诊为单侧肿块腺瘤无功能,属于顿挫型原醛Young报告腺瘤病人,CT表现36%为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生,Hypcrtension,2003,42:161。YoungWF.Endoerindogy,2003

8、,114(6):2208,.,诊断:导管肾上腺静脉血测定,导管肾上腺静脉血Ald测定:一侧较对侧高10倍,是诊断ADA金标准两侧均高,且两侧一样,IHA可能可能大插管操作难度大成功率低,易破裂,.,鉴别诊断,原醛症:醛固酮,肾素受抑制而,AII正常需排除其他原因的低肾素性高血压,.,醛固酮增多症(原发性)Liddlessyndrome糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症(GRA)上皮钠通道活力假性盐皮质激素过多综合征(AME)?低肾素原发性高血压,鉴别诊断:低肾素型高血压,低肾素高血压多由于上皮钠通道(ENaCs)增强所致,一般降压药无效,而抗醛固酮制剂疗效好,Pratt(2000)报道,.,图1

9、.肾集合管细胞管腔侧的上皮钠通道,醛固酮与低肾素型高血压,.,图2.醛固酮结合于受体，促进基因转录，增加内皮钠通道的数量,醛固酮与低肾素型高血压,.,ENaC活性与疾病,.,ENaC活性与疾病,.,钠负荷试验用于鉴别诊断,高钠(静脉)负荷后：原发性醛固酮增高:PRA受抑制;而Ald仍高原发性高肾素性高血压或肾血管狭窄高血压,PRA、Ald均受抑制,.,原醛症治疗,单侧醛固酮瘤(ADA)手术切除首选:术前螺内酯400mg/d6周但内科治疗亦有效:包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药一组ADA经内科治疗，DBP从106mmHg降为79mmHg，血钾从3.0mmol/L增至4.3mmol/L。随访无心梗

10、、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，24例中仅5例CT示腺瘤增大。证明即使是ADA，内科治疗也是选择之,.,原醛症治疗,双侧肾上腺皮质增生(IHA)内科治疗首选低钠饮食(80mmol/d)螺内酯:起始400mg/d血压控制后,降至维持量50mg/d依普利酮:选择性,对雄性素受体、黄体酮受体的结合力极低(0.1%),副作用小阿米洛利:40mg/d,.,ACEI:阻断IHA的内源性RAS活性,具有降低血Ald、降低血压、纠正低血钾等作用螺内酯、依普利酮加ACEI(ARB):效果好螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪:效果更明显其它降压药:钙拮抗剂均可应用手术治疗:严重病例，部分肾上腺皮质切除,.,总结,顽固性高血压:3种以上降压药(其中必须有利尿剂)仍不能控制,应排除继发性高血压慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因.但原醛症占2