分叉病变的分型和术式选择

1、分叉病变介入治疗的策略,陈绍良,二、分型及其问题,Lefevre、Medina分型,存在的问题： 1、6个与7个分型方法 2、IVa, Ivb与0,0,10,1,0和负向重构的关系 3、分叉角度的地位不明 4、分支血管直径意义不清,一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系,远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损伤Polymer,远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口的外侧缘,分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时,Y型分叉 T型分叉,Main Issues in LMCA PCI,Site of lesion

2、 : ostium. or Shaft,or distal bifurcation.,A,Main Issues in LMCA PCI,LM alone LM + 1 V disease ? LM + 2 V disease ? LM + 3 V disease ?,B,Main Issues in LMCA PCI,Prognostic Factors : High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Interventions Risk of Late Thrombosis Risk score ?,C,Different ty

3、pes of distal LM Stenosis,Not involving LAD or LCX Involving both LAD 490-8,Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + Murrays law,三、计算血管直径,Structure-function scaling laws of vascular trees,Proximal Distall,当分支弥漫病变时，QCA选取远端RVD的可靠性降低，低估分支狭窄程度。 小血管的判断往往是错误的,四、分叉角度,MV,SB,SB,MV,SB,SB,术前 双支架术后,舒张末期远端分叉角度(n

4、=266),(degree),0,5,10,15,20,25,50,75,100,125,150,175,Mean=95.6 SD= 23.9,术前,LCX,LAD,0,5,10,15,20,25,25,50,75,100,125,150,(degree),Mean=91.0 SD= 22.2,术后即刻,LCX,LAD,p0.001,4,Serruys et al. EBC IV, Prague 2008,左主干末端分叉角度,Role of the Bifurcation Angle (LM),DKCRUSH-II测定的分叉角度,Chen SL et al. DKCRUSH-II,左主干末端分

5、叉角度最大,五、是否需要预扩张分支,预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难,尤其是分支近端扭曲时，夹层常致分支闭塞,六、改良的T支架术,双导丝到位后 双球囊预扩张,分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后， 退出保护性导丝,保护性导丝的位置,再次对吻扩张，然后从远端后撤来定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交联,最终，分支支架一定会突入主干内， 突入的长度取决于远端分叉角度,实例,导丝通过主干支架的位置,七、对吻支架术V支架术,V支架术,适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。 要求：两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干3mm 先交替膨胀，最后高压对吻,SKS 支架术

6、,技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻,改良的SKS技术,八、Culotte 技术,S1：先交替扩张两侧血管,适于：分叉角度70 两侧直径差0.8mm,S2：先释放分支(难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交替和第一次对吻扩张,S3：释放分支支架后，最终对吻 改良的裙裤支架术式,九、DK Crush技术,要求：每次对吻扩张前，先高压球囊交替扩张,十、 IVUS的作用,IVUS: from D1 to LAD,IVUS: from LAD,Role of IVUS,Important to plan the strategy and technique Important to

7、determine the need for debulking Important to assess stent position , apposition and expansion,Should be used in all patients with LM interventions .,十一、FFR的地位,FFR与狭窄程度的关系,术前造影,术前LAD的FFR,术前LCX的FFR,术后即刻造影,术后即刻LAD的FFR,术后即刻LCX的FFR,复查造影,小结,1、分支是否需要保护 2、分支是否需要支架 3、双支架术 4、单支架术，再决定分支是否需要支架 5、是否需要对吻扩张,1、分支是

8、否需要保护,（1）分支直径：2mm时，一般不需要保护，但是： * AMILAD近端闭塞、D1较长时，必须保护 * LAD只有孤立的一个近端D1时，必须保护 （2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狭窄加重、导丝难以进入时必须保护 （3）左主干末端病变，一般需要保护分支（回旋支） （4）右优势时，累及AM或RV的分叉病变，必须保护AM和RV （5）保护的方法：在分支血管内预留一根导丝(Jailed wire) （6）分支导丝的作用： 路标，引导第三根导丝进入分支 Anchoring助于支架通过扭曲的主干病变 必要时球囊 anchoring,2、分支是否需要支架,（1）分支出现：TIMI 0-2(B

9、BC ONE) 50%狭窄、夹层(CACTUS) （DKCRUSH-II） (2) 分支存在弥漫病变 （3）分支符合前述“保护条件”,3、双支架术,（1）共识：首选Provisional术 （2）问题：3%从Provisional术转入双支架组（BBC ONE） 12%需要在分支置入支架(Ferenc et al.) 15%需要在分支置入支架（Pan et al.) 31%需要在分支置入支架(CACTUS) 29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II) (3) 从Provisional术中在分支再支架时，术式的选择 Inner Crush Modified T T with TAP 反向Culotte,4、是否需要对吻扩张,（1）NORDIC-III：单支架术-不对吻更好 （2）对吻的问题： 分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻的质量：没有定义 KUS 分支球囊的选择,KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI,五、推荐的步骤,1、仔细阅读多体位照相 2、选择自己有信心的术式 3、依据研究结果，确定术式的科学性 4、至少要保证分支是通畅的 5、双支架术需要综合的技术基础,剪切力和预后,Step