第十一章 系统性硬化病

1、,作者 : 郑毅,单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院,第十一章,系统性硬化病,重点难点,系统性硬化病（SSc）的临床表现、分类标准、鉴别诊断和治疗要点,SSc的自身抗体检查,SSc的病因、发病机制和病理特点,一、概 述,内科学（第九版）,（一）概念 系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）曾称硬皮病（scleroderma）、进行性系统性硬化，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺和消化道等器官的全身性疾病。 （二）流行病学 患病率50300/100万人口。发病高峰年龄3050岁；女性多见，男女比例1:314。,二、病因和发病机制,内科学（第九版）,

2、（一）病因 遗传有研究显示与HLA-类基因相关。 环境因素一些化学物质，如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂。 性别育龄妇女发病率明显高于男性，雌激素与本病发病可能有关。 免疫异常SSc存在广泛的免疫异常。 （二）发病机制 免疫系统功能失调，产生多种自身抗体、细胞因子等引起血管内皮细胞损伤，刺激成纤维 细胞合成胶原功能异常，导致血管壁和组织纤维化。,三、病 理,内科学（第九版）,病理特点：血管病变、胶原增殖、纤维化。 血管病变主要见于小动脉、微细动脉和毛细血管。,四、临床表现,内科学（第九版）,（一） 早期表现 约80的患者首发症状为雷诺现象。可先于本病的其他表现（如关节炎、内脏受累）几个月甚至15年

3、（大部分5年内）出现。 （二）皮肤 呈对称性皮肤增厚皮肤增厚，变紧变硬。一般先见于手指及面部，然后向躯干蔓延。典型皮肤病变一般经过三个时期：肿胀期 硬化期 萎缩期 （三）关节、肌肉 6080的病例关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化可引起关节疼痛。晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生关节挛缩畸形。皮肤严重受累者常有肌无力，为失用性肌萎缩或累及肌肉。,四、临床表现,内科学（第九版）,（四）胃肠道 约70的患者出现消化道异常。食管受累最常见，表现为吞咽食物后有发噎感，以及烧心感、夜间胸骨后痛，多为食管下段功能失调、括约肌受损所致。胃部和肠道可出现毛细血管扩张，引起消化道出血。也可出现全胃肠低动力症。 （五）肺

4、病 2/3以上的患者有肺部受累，是本病最主要的死亡原因。最常见的肺部病变为间质性肺疾病，其中非特异性间质性肺炎为主。另一多见肺部病变是肺动脉高压。肺间质病变多见于弥漫皮肤型SSc ，肺动脉高压多见于CREST综合征。,四、临床表现,内科学（第九版）,（六）心脏 可出现心包、心肌、心传导系统病变，与心肌纤维化有关。可见缓慢发展的无症状心包积液。心肌受损多见于弥漫皮肤型，表现为呼吸困难、心悸、心前区痛等。 （七）肾脏 肾脏损害提示预后不佳。多见于弥漫型SSc早期（起病4年内）。硬皮病肾危象，表现为急进性恶性高血压、急性肾衰竭、蛋白尿、镜下血尿等。 （八）其他 眼干和（或）口干；三叉神经痛、腕管综合

5、征、周围神经病等。约半数出现抗甲状腺抗体，可伴甲状腺功能低下及甲状腺纤维化。,五、临床表现,内科学（第九版）,面具脸,指端坏疽,六、SSc分型,内科学（第九版）,（一）弥漫皮肤型SSc 皮肤纤维化除累及肢体远端和近端、面部和颈部外，尚累及胸部和腹部皮肤。本型病情进展快，预后较差。多伴有内脏病变。抗Scl-70抗体阳性率高。 （二）局限皮肤型SSc 皮肤病变局限于肘（膝）的远端，可有颜面和颈部受累。该型进展慢。抗着丝点抗体（ACA）阳性率高。CREST综合征为本病的一种特殊类型，ACA阳性率高，表现为软组织钙化 （calcinosis）、雷诺现象（Raynaud phenomenon）、食管运动

6、功能障碍（esophageal dysmotility）、硬指（sclerodactyly）及毛细血管扩张（telangiectasis）。,六、SSc分型,内科学（第九版）,（三）无皮肤硬化的SSc 无皮肤硬，但是伴有SSc的特征性的临床表现和血清学异常。 （四）硬皮病重叠综合征 上述三种情况中的任意一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。抗PM-Scl、anti-U1RNP抗体最常见。 （五）未分化SSc 具有雷诺现象，并伴有SSc的某些临床和（或）血清学特点，但无SSc的皮肤增厚。,七、实验室检查及影像学,内科学（第九版）,（一）实验室检查 Scl-70

7、抗体是本病的特异性抗体； ACA阳性多见于局限型，尤其在CREST综合征。 （二）影像学检查 食管受累者吞钡透视可见食管蠕动减弱、消失，以至整个食管扩张或僵硬。 肺间质纤维化的患者常规胸片显示蜂窝状变化，高分辨CT对早期病变敏感，可显示网格影、蜂窝影、条索影及磨玻璃影等。 超声心动检查可发现早期肺动脉高压，右心导管可进一步确诊。,八、诊断和鉴别诊断,内科学（第九版）,（一）诊断 1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准。 1.主要指标近端皮肤硬化: 对称性手指及掌指（或跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。类似皮肤改变可同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。 2.次要指标指端硬化:

8、硬皮改变仅限于手指; 指端凹陷性瘢痕或指垫变薄: 由于缺血导致指尖有下陷区，或指垫消失; 双肺底纤维化: 标准立位胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部的疾病所致。 具备上述主要指标或2个次要指标者，可诊断为SSc。,2013年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定的SSc分类标准,内科学（第九版）,八、诊断和鉴别诊断,内科学（第九版）,（一）诊断 1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准缺乏特异性。 2013年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定的SSc分类新标准适用于任何可疑患有 SSc的患者，但不适用于除手指外皮肤增厚或临床表现以硬皮

9、病样病变解释更为合理的患者。患者总分9分诊断为SSc。,内科学（第九版）,八、诊断和鉴别诊断,（二）鉴别诊断 1. 局部硬皮病皮肤界限清楚的斑片状（硬斑病）或条状（线状硬皮病）硬皮改变。 2. 嗜酸性筋膜炎多见于青年人。表现为四肢皮肤肿胀，绷紧并伴有肌肉压痛、松弛。无雷诺现象。 3. 其他内脏损害性疾病SSc有内脏损害者（如消化道、呼吸系统等）应与神经性胃无力、原发性肺纤维化、遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。,九、治 疗,内科学（第九版）,（一）糖皮质激素 可减轻早期或急性期皮肤水肿，但不能阻止皮肤的纤维化；糖皮质激素与SSc肾危象的风险增加有关，应用时需监测血压和肾功能。 （二）免疫抑制剂

10、用于合并脏器受累。包括环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。 （三）雷诺现象 戒烟，手足保暖。应用钙通道拮抗剂，严重雷诺现象可考虑使用5-磷酸二酯酶抑制剂、氟西汀、伊洛前列素等。,九、治 疗,内科学（第九版）,（四）指端溃疡 静脉使用伊洛前列素、5-磷酸二酯酶抑制剂或内皮素受体拮抗剂以减少新发溃疡。 （五）肺动脉高压 氧疗、利尿剂和强心剂以及抗凝。可考虑应用内皮素受体拮抗剂、5-磷酸二酯酶抑制剂、利奥西呱及静脉用依前列醇等。 （六）肺间质疾病 早期可用糖皮质激素以抑制局部免疫反应，已证实环磷酰胺对SSc肺间质疾病有效。,九、治 疗,内科学（第九版）,（七）硬皮病肾危象 尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗。肾衰竭可行血液透析或腹膜透析治疗。 （八）胃肠道病变 对反流性食管炎要少食多餐，餐后取立位或半卧位。使用促胃动力药物改善SSc相关的胃肠动力失调症状。使用质子泵抑制剂治疗胃食管反流，预防食管溃疡及狭窄发生。,十、预 后,内科学（第九版）,本病通常呈缓慢发展。局限型预后一般较好。弥漫型（尤其是年长者）由于肺、肾、心脏的损害