急性缺血性脑卒中的静脉溶栓ppt课件

1、急性缺血性脑卒中的静脉溶栓，铜陵市人民医院神经学。内容，溶栓的原理窗选择药物剂量选择适应症和禁忌溶栓过程中注意事项并发症及相关处理。溶栓法、Astrup等于1981年提出了缺血性脑卒中病变由中心坏死区及其周围缺血性半暗区组成的缺血性半暗区理论。这两者是动态的病理生理转换过程。如果能及时恢复血液供应，缺血半暗部的大部分脑细胞就能避免缺血坏死，缺血半暗部脑细胞的可逆性是急性缺血性脑卒中患者紧急溶栓的病理学基础。Stroke，1981，12(6): 723- 725，溶栓原理、研究结果表明，缺血周围有斑岩带，血流仍在泵故障阈值之上，尽管神经功能缺失或基本丧失，神经元仍然活着，如果能在有效时间内恢复血

2、液供应，就能避免斑岩带内大部分脑细胞缺血性坏死。静脉溶栓治疗是目前国际公认的缺血性脑卒中最有效的治疗方法，包括使闭塞的血管重新聚集，恢复脑血流，挽救缺血性脑卒中的病死率和致残率，最终降低缺血性脑卒中的死亡率和致残率。stroke，2006，37 (5) : 1334-1339，time is brain (3h/3-4.5h/6h？)、溶栓药物窗口选择、静脉溶栓药物接收时间越短，治疗效果越好，目前世界公认的静脉溶栓药物窗口也在3.0h以内，4.5h时间窗口的理论并不完全统一。Ecas-(2008)和中风登记研究(SITS，2010)的研究比较了患者发生后3.0 4.5h和3.0h内阿替普酶静脉

3、溶栓治疗的疗效和安全性，结果显示两组之间没有任何预后指标差异，表明阿替普酶AIS发病后3.0 4.5h的使用仍然安全有效。new Engl jmed，2008，359 (13) : 1317-1329。lancet，2010，375 (9727) : 1695-1703。选择溶栓药物窗口，2012年发表的IST-3研究表明，发病6.0h内静脉溶栓药物AIS可以安全有效。静脉溶栓初期(在7d内)，死亡率增加了，但最终死亡率保持不变。2013年在美国发表的AIS early management guide采用了ECASS-研究结论，不建议对发病超过4.5h的AIS患者实施静脉溶栓剂，也不建议除r

4、t-PA外的其他任何静脉溶栓制度。lancet，2012，379 (9834) : 2352-2363。stroke，2013，44 (3) : 870-947。选择溶栓药物窗口，对缺血性脑卒中发病3小时内(等级推荐，a级证据)和3-4.5h(等级推荐，b级证据)的患者，应根据适应症和禁忌证据严格筛选患者，并尽快注射rt-PA溶栓药物。中国急性缺血性脑卒中诊断和治疗指南2014，中国神经科学杂志，2015，48 (4): 246-257。选择药物剂量，2009年欧洲卒中组织(ESO)对静脉溶栓的最新指南更新建议rt-PA，0.9mg/kg静脉输液，AIS发病后4.5h内最大容量90mg。日本静

5、脉溶栓注册研究提示AIS的0.6mg/kg治疗对日本患者可能安全，但缺乏对安慰剂或标准剂量的对照研究。stroke，2008，39 (12) : 3316-3322。stroke，2010，41 (9) : 1984-1989，选择药物剂量，中国急性缺血性脑卒中诊断和治疗指南2014建议的rt-PA使用容量0.9mg/kg(最大90mg)中，10%在最初1分钟内静脉注射，其馀90%继续注射LH。注射用雅典娜(rt-PA)分为20毫克、50毫克两种剂型，我们的科里是50毫克的投药剂。中国急性缺血性脑卒中诊断和治疗指南2014，中国神经科学杂志，2015，48 (4): 246-257。静脉溶栓，

6、1)年龄18-80岁。2)急性缺血性脑卒中的临床诊断及神经功能损失程度严重的情况下(美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS为622分)，如果有相当程度的瘫痪，肌力应低于IV级。3)到静脉溶栓治疗开始时间4.5h小时。(4)脑CT检查排除颅内出血，没有早期大面积脑梗死的影像学变化。5)患者或其家属签署知情同意书。2012年，“中国专家共识”就80岁患者的rt-PA静脉溶栓提出了明确的积极静脉溶栓建议，但其效果主要来自时间窗3h的子组。2013-01-31美国中风协会正式发表了对时间窗口3小时以内的rt-PA静脉溶栓建议没有年龄限制，药物手册的年龄限制不应适用的更新(急性缺血性脑卒中早期管理指南)。为

7、了时间内困病和迅速好转的患者，“中国专家共识”和“美国指南”一致认为，rt-PA静脉溶栓可以考虑。因为研究结果不多，所以推荐和证据水平不高。轻微的征兆和快速改善的症状在AHA准则中包括相对禁忌证，但在欧洲准则中不包括。静脉溶栓剂，1)有活动性内出血或创伤骨折的证据。2)神经功能障碍改善得很轻微或很快(TIA)。(3)发病时间未定，到静脉溶栓治疗的发病可能的最长时间为4.5小时以上。4)考虑神经功能缺损是由癫痫发作引起的。(5)过去有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤的病史。静脉溶栓剂，6)近3个月有颅内手术、头部外伤的病史；最近3周有消化道、泌尿科和其他器官出血的病史。最近两周有手术史。不能压迫

8、或压迫最近一周停止出血的动脉。怀孕。(7)出血倾向明显：血小板数1.5 8)血糖180mmhg或舒张压力100mmhg 10)颅骨CT为早期梗塞低密度影三分之一大脑中动脉供血区域。中风急救流程“黄金一小时”，去医院约60分钟：“黄金一小时”，评估和治疗急性中风。T=0疑似中风的患者到达医院急诊室或门诊就诊，10分钟诊病医生评价(包括病史、实验室检查NIHSS评分等)，15分钟急性脑卒中组来评价病情，25分钟启动头部CT扫描，45分钟CT检查结果60分钟合适的患者接受rt-PA静脉药物治疗。溶栓后注意事项，床活动问题：服药后24小时严格卧床，以后再评估。检查CT时机：如果病情恶化(头痛、恶心、四

9、肢麻痹明显增加)，请及时检查并稳定CT，24小时后再检查。神经功能恶化的治疗：可以重新评估，准备急诊室CT，在急诊室确认凝血功能。药物注意事项，溶栓前使用抗血小板治疗并不是禁忌。现有研究资料显示，没有增加症状出血的危险，但使用抗凝剂是禁忌的。24h后可使用CT无出血复查抗血小板药物或低分子肝素。溶栓24小时后口服阿司匹林150-300mgx10d维持量75-150mg，轻度皮肤粘膜及胃出血，出血1周后提供维持量，不耐受可改为氯吡格雷。并发症防治、颅内等气管出血血管再闭塞缺血再灌注损伤、颅内出血，发生率约为6.4-19.8%。是溶栓治疗最危险的并发症。很多发生在梗塞的中心区域。有症状的出血通常发

10、生在溶栓后24-36h。溶栓后可能诱导肝素等不合理的药物。继发性颅内出血的危险因素，年龄：每10岁，出血率增加1.3%，可能与老年患者的微血管疾病，尤其是血管淀粉样变性有关。给药时间：时间窗内溶栓的出血发病率低于10%。药物剂量：溶栓药物的容量越大，出血越容易。CT早期梗塞：大面积梗塞导致溶栓血管再通，致命的颅内出血可能增加。继发性颅内出血的危险因素，神经功能缺损的严重程度：在NINDS测试中发现NIHSS评分20分的患者出血概率为11.1mmol/l的患者溶栓后出血率为25%。血糖22.2mmol/l是禁忌语。心房颤动：是溶栓后增加颅内出血的独立危险因素。不是禁忌。颅内出血的可能机制，继发性

11、纤溶亢进和凝血障碍。缺血性早期血管壁受损，恢复血液供应后，渗透性增加，血液渗出。梗死后期，伴随再管出血，血-脑屏障的通透性提高。，出血治疗原则，静脉/动脉穿刺点：压迫止血。皮肤粘膜出血：单纯瘀肿一般不需要治疗，预防抗生素，防止感染。胃肠道/腹腔出血：血压下降、休克、输血、凝血功能检查、消化系统内科咨询。颅内出血：可以考虑原发性脑出血的治疗、CT后续诊断、凝血障碍矫正后的手术治疗，一般由原发性ICH进行治疗。血管再阻塞的原因和可能的机制：溶栓后血管再阻塞的概率约为10%-20%。可能与溶栓术后栓塞破裂，斑块随血流转移到远端栓塞血管、微血管痉挛和局部血栓有关。血栓溶解过程中，原斑块保持不变，剩下的

12、血栓是血栓扩张和复发的根源。溶栓时通过激活因子加速凝血酶的形成，直接激活血小板，引起血浆和栓剂的局部高凝固状态。血管再闭塞的治疗原则，再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板活性有关，溶栓后抗血栓治疗是解决再闭塞的关键。阿司匹林崇拜：溶栓24小时后口服阿司匹林150-300mgx10d，维持量75-150mg。低分子肝素/华法林：在溶栓24小时后没有第二次出血时使用。缺血再灌注损伤会加剧头痛、恶心、呕吐和神经功能缺损症状。损伤机制：灌注恢复后，缺血半癌脑组织不充分利用氧气，过氧化脂质含量提高，产生氧自由基的凝集和代谢异常，加剧细胞损伤。微血管通透性变化，细胞外钙离子的快速内部流动，线粒体的破坏，离子泵的失

13、败，神经损伤增加。血管再通和血管再灌注？血管材料通过：意味着血液从动脉阻塞中恢复。影像学上，原本局部阻塞的血管再次通过血流，但没有反映阻塞血管的远端床或支配组织是否恢复了血流。再灌注：指闭塞的动脉远端血管床，以恢复血流。大血管阻塞中，远血管有栓塞或微循环阻塞，被称为再通后无组织再灌注，再灌注不一定是再灌注。如果有足够的侧支循环，即使再行不通，局部脑组织也不会有血液供应优秀和脑组织损伤。再灌注与血管再粘连无关，表现出临床疗效。血管再粘连的临床作用是通过再灌注实现的。缺血再灌注损伤处理，自由基清除剂防止脂质过氧化，缓解依达拉奉等再灌注损伤。消炎药治疗：很多患者有发热反应，症状及消炎药可以治疗。亚低

14、温症：亚低温症(32-35)对再灌注损伤有一定的保护作用。介绍3名脑梗塞静脉溶栓治疗患者，1名患者，张XX，男，62岁。2015-9-1日1033333030入院，血压160/80mmhg，血糖16mmo/l，脑DWI在右基底节区急性梗死脑梗死，NIHSS评分6分，11:00rt-PA溶栓后语言功能有所改善一周后恢复得很好，NIHSS分3分，心脏内科治疗。2，患者w xx，男性，68岁，“左肢不到3小时”，2015年9月19日上午8点入院，第一次NIHSS评分15分钟，急诊颅骨CT，血液PT，血液湿化正常，符合溶栓标准。家人同意签字后，rt-PA溶栓，第一次6mg静脉注射，其余57mg在1小时内泵出，静脉溶栓完成NIHSS评分13分。11点50分再次获得NIHSS评分3分，症状明显缓解，下午3点30分头晕，说话不清，四肢无力加重，再拍8分NIHSS评分，头部DWI确认腿部大脑右侧的急性梗塞，检查颅骨CT没有出血，两周前出院(NIHSS评分7分)。3，杨xx，女性