产后出血护理查房

1、.,护理查房,.,病史摘要,基本信息：陈XX 女 34岁 已婚 财务 主 诉：停经39周，下腹胀痛半天 入院诊断： 1. 妊娠39周孕1产0LO临产 2. -地中海贫血,.,病史摘要,现病史：孕12周因阴道血性分泌物，行黄体酮肌注及口服地屈孕酮片保胎治疗。规律产检,地贫基因筛查提示-地中海型贫血,孕晚期Hb104 107g/L，余无特殊。 既往史：个人史、家族史、过敏史等均无特殊,.,一般体格检查： T、P、R、Bp均正常,孕前体重指数正常,孕期体重增加13kg。 专科检查： 宫高:36cm 腹围:108cm ,胎先露头,扪及规律宫缩 (20-25s/3-4) ,胎心147次/分,骨盆外测量无

2、异常。阴道检查:阴道通畅,先露头,宫口开大1cm，先露-3，胎膜未破。胎儿估计3400g。,入院体格检查,.,入院辅助检查,10月12日我院B超:单胎头位,脐带绕颈一周, S/D1.78，AFI：14.6cm，头颅径：9.5cm，AC33.6cm，FL7.3cm，胎盘位于前壁，II+度，胎盘下缘距宫颈内口大于4cm。 血常规:WBC:12.7*109/L Hb:109g/L,.,诊疗经过-第一产程,10月14日（即住院第一天）： 1:20 -入院时宫口开大1cm 先露-3 不规律宫缩 9:30 -安定休息 休息后行胎监及阴道检查 13:10-宫口开大1cm，先露-3 ，胎膜未破，弱不规则宫缩，

3、医嘱暂不处理。 14:40-入待产室静滴缩宫素加强宫缩。 16:20-胎膜自破，羊水清亮，宫缩强度中，20/2-4，CST评I类监护，停缩宫素。,.,17:30- 宫口开大1+cm ,先露-3cm ,宫颈厚 18:15-宫缩弱,继续予缩宫素静滴加强宫缩 19:00-缩宫素维持8滴/分,宫缩强度中20-25/2-3 19:30-CST评II类监护，遵医嘱密切观察，吸氧2L/分，与家属沟通目前情况。 20:00-36.8 宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 羊水清亮,诊疗经过-入院第一产程,.,22:00-遵医嘱停缩宫素 22:20-宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 宫缩强度中，20-2

4、5/2-3 22:21-再次安定休息 10-15 (住院第二天) 1:00-37.3 宫口开大2cm，先露-2cm 产瘤2*2cm 羊水清亮 宫缩弱，20/3，通知医生孕妇目前情况。,诊疗经过-入院第一产程,.,1:10-遵医嘱第三次予缩宫素加强宫缩，协助做分娩球，予静脉推注葡萄糖酸钙，建立静脉双通道，调至有效宫缩。 2:10-P:99次/分 宫口开大5cm，先露-10,羊水清,宫缩强度中,15-20/2-3，胎儿产瘤3*4*1cm。 2:35-阿奇霉素 3:30-宫口开全，S-0+1，未见羊水，宫缩强度中，25/2-3，行导尿、会阴阻滞麻醉,医生查看孕妇，胎方位ROP，协助跪式前倾位用力。持

5、续静脉滴注缩宫素。 4:45 羊水II，胎先露0+1，无明显进展 5:20 “持续性枕后位”行剖宫产术。,诊疗经过-入院第一产程,.,第一产程：时长26h （安定休息两次，因宫缩弱缩宫素静滴加强宫缩3次； 宫口开全入手术室：2h （产瘤增大、先露下降缓慢、羊水粪染）,诊疗小结-入院第一产程,.,.,总入量：12087ml 晶体5862ml,胶体1100ml,红细胞悬液16u(3200ml),血浆1500ml,冷沉淀9u,血小板1个治疗量（200ml）. 总出量：6129ml 失血：3021ml，尿量：2928ml,盆腔引流：180ml。,手术室液体复苏小结,.,手术室抢救用药及小结,1.损伤原

6、因控制：积极探查出血原因并采取止血术式，积极应用止血药物氨甲环酸等。 2.低压性休克复苏：升压药物肾上腺素及去甲肾上腺素，输血及晶体胶体液 3.恢复凝血：是严重失血性休克复苏的重心。早期积极应用了血浆、血小板及冷沉淀维护甚至恢复产妇的凝血功能。 4.纠正内环境酸中毒：输注碳酸氢钠溶液 5. 抗炎抗过敏：激素类（氢化可的松、地米、甲强龙、苯海拉明等）,.,ICU治疗经过：,术毕于10月15日 12:40返回ICU重症监护 1.评估产妇 HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。 产妇全麻未醒，经口气管插管，腹部伤口敷料无渗血，子宫收缩好、质

7、硬，宮底平脐，阴道流血少，留置尿管固定好，尿色清；盆腔引流管固定好，引出少量淡血性液体，持续胃肠减压中；右颈静脉及右股静脉及足背动脉置管固定好、通畅；受压处皮肤完整无破损，腹部红斑仍存在。 2.采取护理措施：术后遵医嘱行特级护理，持续心电监测，持续监测CVP、ABP，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，予禁食、镇静、抗炎、补液、保护胃粘膜、抗过敏等对症治疗。,.,入ICU时 查血结果：K+:3.6 mmol/L PH:7.38 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、血小板26109/L 白蛋白:18g/L 小结：25h 总入13517ml，尿6534ml，失血3136

8、ml，盆腔引流液400ml 24h出血量3136ml.,ICU治疗经过：,.,10月16日（术后第一天）: 10:30遵医嘱停用呼吸机，拔出气管插管,复查血气正常，予以面罩吸氧5L/min. 拔除右股静脉置管、左足背动脉置管及胃管。 查血结果：K+:2.6 mmol/L PH:7.46 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血小板29 109/L,ICU治疗经过：,.,10-17 （术后第二天） 产妇生命体征平稳，停特护及禁食，改一级护理及流质饮食 查血结果：K+：2.9 mmol/L 血小板：40 *109/L 白蛋白：26g/L 10-17 11:00转回

9、产科3病房继续监护。,ICU治疗经过：,.,.,病房治疗经过-入病房时评估,10-17 11:35 术后第二天 产妇由ICU病房转入产科3楼，产妇神清合作，面色稍苍白，口唇红润，腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液，子宫收缩好，宫底平脐，质硬，阴道流血少，能自主翻身，生命体征平稳，保留尿管通畅，盆腔引流管通畅，右手背留置针及右颈部深静脉置管无异常，全身散在红斑，双下肢水肿，腹部稍胀，质软，肛门未排气，给予持续吸氧3L/分。,.,病房治疗经过-入病房时评估,主要阳性检查结果： 血常规：白细胞20.5*109/L, 中性粒细胞百分率：92.7% 、血红蛋白：87g/L，血小板：40*109/L ，白蛋白：

10、26g/L ，电解质：钾：2.9mmol/L 。,.,病房主要诊疗措施,静脉补液、头孢哌酮抗感染、奥美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝治疗，白蛋白10g输注纠正低蛋白血症、补钾等对症治疗及氯雷他啶胶囊10mg口服抗过敏,.,10-22 术后第七天 产妇生命体征平稳，精神状态好，面色口唇红润，子宫复旧好，阴道流血少，双下肢水肿基本消退，皮下瘀斑较前好转，腹部伤口无渗血渗液，已拆线，腹部稍胀气，质软，肛门排气畅，双侧乳房软，乳汁量中，遵医嘱今日出院，行健康宣教。,病房治疗经过,.,出院诊断,1.失血性休克； 2.产后出血； 3.子宫收缩乏力； 4.持续性枕后位； 5.妊娠39+1周孕1产1ROP剖宫产；6

11、.型地中海贫血； 7.脐带缠绕。,.,护理问题及护理措施,？,.,护理问题及措施,一、术前（临产过程） 1. 疼痛 与临产后的子宫收缩有关 （1）向孕妇讲解子宫收缩的意义，取得其心理配合。 （2）协助孕妇取自由体位待产（直立行走、前倾坐位、侧卧位等），协助坐分娩球。 （3）予孕妇按摩腰骶部，指导孕妇呼吸方法。 （4）药物阵痛：根据产程进展情况，助产士与医生自主沟通，遵医嘱合理应用安定、杜冷丁或分娩阵痛，做好药物护理。,.,护理问题及措施,2.睡眠状态紊乱 与临产后子宫收缩疼痛有关 （1）讲解孕妇保持体力与精力的重要性，根据孕妇情况遵医嘱采取药物镇静。 （2）尽可能保持产房环境的安静与舒适，做好

12、家属的管理。,.,护理问题及措施,3.胎儿受伤的危险 与产程进展有关 （1）遵医嘱予吸氧，行胎心监护及间断胎心监测，密切关注胎心变化。 （2）严密观察产程进展情况（宫颈、宫口扩张、胎先露下降、宫缩等），积极与医生沟通。 （3）必要时遵医嘱做好中转剖宫产及紧急剖宫产的术前准备。,.,护理问题及措施,4.跌倒及坠床的风险 与产房人员及物品环境有关 （1）待产室及产房一对一助产士陪伴，重点评估分娩镇痛孕妇的下肢活动能力。 （2）做好产房仪器设备线路等管理，保持孕妇活动区域环境整洁。 （3）协助孕妇变换体位，重点加强产床及平车的安全管理。,.,护理问题及措施,5.焦虑 与疼痛及担心母儿结局有关 （1）

13、与孕妇沟通，使其了解产程进展情况，讲解分娩相关知识。 （2）助产士自我介绍，医疗处置前的知情同意，与孕妇建立良好的合作关系。 （3）用耐心、和蔼的语气与孕妇沟通，取得其配信任。,.,护理问题及措施,二、术中（产后大出血抢救-全麻二次剖腹探查） 1.组织灌注量改变 (肾、脑、心肺、胃肠、周围血管等) 与失血性休克有关 2.1心输出量减少 与失血性休克有关 2.2低效性呼吸型态 2.3潜在并发症 DIC 、急性肾衰竭 、脑出血、 消化道出血 。,.,护理问题及措施,（1）成立抢救小组，同时加强病情观察。持续面罩吸氧及心电监护，严密监测产妇的神志、基本生命体征及尿量的变化。遵医嘱予动脉置管，有创血压

14、监测。 （2）立即建立两条以上静脉通道，必要时中心静脉置管。遵医嘱迅速进行失血性休克液体复苏。遵医嘱正确给予去甲肾上腺素等升压药。 （3）协助医生行气管插管，遵医嘱保持产妇呼吸机辅助通气，做好气道管理。 （4）遵医嘱立即完善实验室检查，重点监测产妇的凝血功能及血常规变化。 （5）遵医嘱控制输液速度及输液量,.,护理问题及措施,2.恐惧 与失血性休克产生的频死感及担心疾病转归有关 （1）积极与产妇及家属沟通病情，缓解产妇焦虑恐惧情绪。 （2）做好各项医疗处置的知情同意。,.,护理问题及措施,3. 有感染的危险 （1）做好基础护理，保持床单位清洁干净， （2）遵医嘱正确执行抗生素医嘱。 （3）做好

15、尿管、盆腔引流管等的护理。,.,护理问题及措施,4.有低体温的危险 （1）严密监测产妇的体温、脉搏。 （2）严格标准将血液制品复温，减少低体温的发生风险。,.,护理问题及措施,5. 有皮肤完整性受损的危险 （1）按照护理计划定时协助产妇翻身。 （2）做好气管插管、动静脉置管的管道周边皮肤护理。 （3）协助产妇睡气垫床。,.,护理问题及措施,6.有发生输血反应的风险 与大量输注异体血液制品有关 （1）遵医嘱严格按照输血流程输入红悬、凝血因子、血小板等。 （2）遵医嘱立即予抗过敏的药物。,.,护理问题及措施,三、术后返回ICU(控制出血及液体复苏后) 1. 清理呼吸道无效 与全麻术后气管插管呼吸机

16、辅助呼吸无法咳嗽排痰有关 （1）遵医嘱调节呼吸机辅助通气模式及参数设置，做好呼吸机辅助通气的护理； （2）保持呼吸道通畅，遵医嘱按需吸痰； （3）吸痰时严格无菌操作，每次时间不超过15S； （4）观察并记录痰液性质及量的变化。,.,护理问题及措施,2.电解质紊乱低钾血症：与大量补液，未及时补充电解质有关。 （1）遵医嘱及时采集血标本，及时追踪检查结果； （2）遵医嘱及时补充氯化钾； （3）做好静脉补高钾的护理； （4）及时复查血钾。,.,护理问题及措施,3.有意外拔管的危险：与产妇烦躁不配合有关。 （1）24小时严密监护，做好产妇心理护理，讲解 各管路的重要性，取得配合 （2）约束好双上肢 （

17、3）遵医嘱给予镇静剂，保证有效镇静 (4) 妥善固定各管路,.,护理问题及措施,4.焦虑 与术后疼痛及担心预后有关 （1）讲解疾病相关知识，取得患者配合； （2）给予有效止痛； （3）分散患者注意力，减轻焦虑。,.,护理问题及措施,5.潜在并发症:再发大出血、过敏、感染、压疮风险 （1）严密监测产妇的生命体征（T.P.R.ABP）、自觉症状的变化。 （2）严密监测产妇子宫收缩情况及阴道流血情况 （3）做好盆腔引流管的护理 （4）做好动静脉置管护理 （5）严密观察产妇皮肤过敏症状及体征 （6）Q1H记录尿量，准确记录出入量 （7）保持会阴部清洁干燥，每日行会阴冲洗2次，及时更换垫巾 （8）定时翻

18、身，保持床单平整,.,护理评价,经过积极治疗护理，产妇精神状态好，面色口唇红润，下床活动自如，双乳软，通畅，掌握母乳喂养姿势，腹部伤口期愈合，子宫收缩好，阴道流血少，大小便通畅，生命体征正常，血常规及CRP、降钙素原正常，于术后第7天出院。,.,总结,产后出血的抢救： 1.团队协作，做好人力资源保障。 2.正确评估、决策及积极处理。 3.血源保障。 4.加强产后出血急救演练。,.,产后出血的处理及液体复苏,.,失血量估计方法,称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白含量测定：每下降1g约500ml,临床中失血估计的准确性？,估计失血量的方法,.,休克指数： SI=0.

19、5 正常 SI=0.5-1.0 失血量20%（500-750ml） SI=1.0 失血量的20%-30%（1000-1500ml） SI=1.0-1.5 失血量的30%-50%（1500-2000ml） SI=1.5-2.0 失血量可达（2500-3000ml）,.,.,失血速度也是反映病情轻重的重要指标,重症的情况包括： 失血速度150 mlmin 3 h内出血量超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量,.,注意！ 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占70%90% 发生产后出血时，应首先想到是否由宫缩乏力引起 其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力,.,.,.,.,处理产后出血的

20、阶梯式方法1,.,处理产后出血的阶梯式方法2,.,子宫收缩乏力性产后出血处理,发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 子宫大而软、轮廓不清 出血性质 急性大量或阵发性、时多时少 血块性质 血色暗红、有凝块,实验室检查 血常规 生化检查 凝血功能检查 交叉配血检查,查找原因 检查子宫 检查胎盘 探查产道 观察血凝块 产看病史记录,Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍,产后出血原因（4T）,宫缩乏力性出血的表现,复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP、P、R 监测氧饱和度 导尿管,.,FIGO子宫乏力PPH行动规范,H.A.E.M.O.S.T.A

21、.S.I.S H 呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊按摩和压迫 T 气囊压迫，子宫填纱 A 予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I 介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫切除,.,H 呼救 呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士 A 评价 （一）生命体征：BP、HP、R、SPO2 （二）出血测量方法 1.容积法：量杯、集血器 2.称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） 3.面积法： 双层单：16cmX17cm/10ml 双层单：17cmX18cm/10ml 双层单：10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4.休克指数：SI=脉搏率/收缩压 正常=0.5 5.血色素：每下降1g约失血500ml 6.红细胞：每下降100万亿红细胞，血色素下降约3g（1500ml血容量） 7.血球压积HCT：下降3%约失血500ml。 （三）试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 （四）复苏,.,补液原则,首选晶液体可补