中心静脉穿刺术

1、超声引导经中心静脉 穿刺置管术的应用,重庆市梁平县人民医院麻醉科,刘春元,概述,中心静脉穿刺置管系指上、下腔静脉，经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。 是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,中心静脉穿刺置管术适应症,外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 放置起搏器电极 急救

2、用药,中心静脉穿刺置管术适应症,中心静脉穿刺置管术禁忌症,凝血功能异常或近期有血栓形成病史 穿刺血管引流区域有恶性病变 穿刺血管引流区域感染或有外伤 穿刺血管解剖位置异常 躁动不安极不配合者,中心静脉插管的途径,常用的穿刺路径：颈内、锁骨下、股静脉、外周（PICC）,中心静脉置管过程,中心静脉置管传统盲穿法,右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多,高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路 ,盲人探路,传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位,小儿 肌肉薄弱者,穿刺困难的原因,肥胖患者颈部解剖标志不易识别,穿刺困难的原因,如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。

3、,传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位,颈部畸形 颈部僵硬 插管部位有外科手术史,穿刺困难的原因,无法平卧,颈内静脉的位置变异相当常见Variable location of Internal Jugular Vein,如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向, 成功率将难以保证。 颈内静脉随着颈部旋转而移动。,左侧颈内静脉 右侧颈内静脉,传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症,气胸 血肿 血胸 乳糜胸 气体栓塞,臂丛神经损伤 急性脑缺血 导管错位 导管打结 心律失常,右侧气胸,不同穿刺入路的并发症发生率,？,血 肿,尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于

4、抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。,穿刺并发症,穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。,超声引导静脉置管技术,常规技术,操作规范,旧金山 IARS 80th 国际麻醉临床与科研年会,在美国应用现状,传统技术穿刺 PK 超声引导穿刺,进针前评估,可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。,右颈内静脉的解剖变异,动 脉 外 上 方 动 脉 正 上 方,排除静脉血栓,正常静脉: 管腔内为无回声，可压闭。,静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。,进针过程实时引导,1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针

5、的走行情况 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率,右颈内静脉中路穿刺,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 穿刺点与进针：一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,右颈内静脉穿刺中路途径,图：右颈内静脉穿刺中路途径,超声引导下颈内静脉穿刺方法,深静脉穿刺包和超声仪的准备,超声引导下颈内静脉穿刺方法,常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好。,超声引导下颈内静脉穿刺方法,在助手帮助下将B超探头上无菌保护套。,超声引导下颈内静脉穿刺方法,将B超探头紧靠穿刺点的内侧，清晰显示颈内静脉