普外大病历#内容清晰

1、一般医疗记录2010-06-09 193336111-一般外科医疗记录、手术记录和麻醉记录编写要求(a)一般外科病历书写要求1.病史详细说明一般医疗记录内容及填写要求，但体检后要加上“手术情况”项目。如果手术情况在腹部，请在腹部检查后注明“见手术内容”。手术情况的记录，要求详细、准确、现实。描图纸要记住部位、范围、大小、深度、颜色、分泌物特性、肉芽组织、上皮和周围皮肤的状态。必须记录肿块、大小、形状、硬度、运动和周围组织的关系。对于肿瘤，请注意前或引流淋巴结肿大等。描述腹膜炎时，要写下在视觉、接触、敲、听、直肠检查等各种物理检查中看到的内容，必要时要说明。需要做紧急手术的人，应详细记录术前经过

2、，并补充术后医疗记录。2.血液检查、尿检应在住院后24小时内完成，紧急情况时应及时完成，术前发烧或持续时间有特殊变化的人必须接受晋级检查。根据需要进行术前血液时间、血凝时间、血型确认等。可疑的话，应该接受梅毒，艾滋病血清检查。粪便在住院后检查一次，需要重新审查的时间。长期功能测量和特殊检查等将根据需要进行。窗口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等需要，进行细菌涂片及培养(包括一般培养及厌氧培养)、抗菌药物敏感测定及涂片细胞学检查。(b)手术记录部的写作要求1.做手术记录手术的情况都要写手术记录。手术记录应由患者姓名、住院医生号码(或门诊号码)、手术日期、术前和术后诊断、手术名称、手术者、助手和洗手护士姓

3、名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等手术者或第一助手填写。手术后，患者的位置、皮肤消毒、无菌毛巾(单)盖、切口部位、方向、长度、组织分层解剖、病变部位看到的内容及其处理方法(如有必要)、切口缝合法、缝线种类、引流物位置、数量、伤口绷带方法病理标本要用眼睛描述所见的情况，并指明是否送到病理检查。2.术后记录包括手术的主要情况、术后状态的变化和主要治疗方法。(c)麻醉记录的编写要求1.所有麻醉都要填写麻醉记录表。2.麻醉记录应由麻醉前麻醉者根据需要分组填写，以便检查患者并掌握整个手术麻醉过程的病情。麻醉记录编写要求：(1)麻醉前，应记录体检、检查结果、各种特别检查中看到的重要情况、术前特殊治疗及其

4、结果。麻醉前药物名称、剂量、使用和治疗过程。患者到达手术室时，包括血压、脉搏和呼吸，必要时还包括体温和心电图等。(2)麻醉期间，麻醉诱导顺利，不稳定时应记录其原因。根据需要记录血压、脉搏和呼吸。麻醉和手术开始和结束时间、麻醉方法和麻醉剂的数量。脊椎阻滞穿刺部位及麻醉范围。患者位置和术中位置的变化。注射、输血、各种药物等麻醉过程中的重要治疗方法，正确的剂量和时间记录，完整名称的药物记录或公认的简称。开胸、剖腹、其他特殊事项及大量出血、呼吸停止、发绀、呕吐等手术中事故等重要手术阶段。(3)手术完成记录手术名称和术后诊断、手术、麻醉和护士人员姓名。输液、输血、麻醉剂的总量、末期患者意识、反射、血压、

5、脉搏和呼吸。(有限)-一般手术医疗记录的示例住院记录张小玉，女58岁，结婚，江苏阜宁县，韩，供销公司销售人员。右上腹胀痛1月，伴有黄疸半月的1991年4月5日住院当天记录。患者从3月初开始右上腹一直发肿，向后仰，镇静时加重了。6个月后，巩膜和皮肤黄炎，瘙痒，大便为多托色，发烧，恶心，食欲不振，每顿饭从150克减少到50克，无助，体重减少5公斤。在地方医院治疗肝炎，用中药和症状治疗没有效果，黄疸加重，来到我们医院，因“梗阻性黄疸原因”住院。患者以前没有上腹部疼痛发作的病史。没有肝炎，血吸虫病的历史，呕吐和黑色的历史。平时身体在3岁时因麻疹肺炎在5周内痊愈。4岁时白喉，咽喉肌肉麻痹，仅一个月就痊愈

6、了。9岁时得了细菌性痢疾，会有脓包，服用中药后痊愈。否认其他传染病的历史。年轻的时候接种过白市苗。前年春天，接种了3针吴联后，每年5月都注射了1针三联疫苗。生于江苏阜宁县，现场，没有血吸虫病传染病接触史，没有烟草爱好。无知生肉师。作为军队供应销售公司销售人员工作30年后，毒药，放射性物质接触公司。否认肝炎、结核病、麻风病接触史。月经16 3 5 48，10年绝经。1950年结婚，1959年生了一个女人。丈夫健在。28-30爸爸80岁，平时健康，妈妈78岁，有慢性咳嗽。兄弟、姐妹、女儿都很健康。体检体温36.2 脉搏80/分钟，呼吸18/分钟。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg)

7、。发育正常营养良好，俗人，慢性疼痛症，精神，协同检查。全身皮肤黄炎，弹性不良，下肢水肿，巩膜显着黄炎，瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔等圆形，存在光反射。耳朵不溢流，听力正常。鼻翼不扇，鼻子通畅。鼻窦没有压痛。口腔粘膜正常，牙齿都正常。没有咽充血，没有扁桃体扩大，没有脓性分泌物。颈部柔软，器官居中。双侧颈静脉没有生气，甲状腺没有肿胀，颈部没有听说过，也没有血管噪音。胸腔没有畸形，双侧呼吸运动是对称的。语言震颤成比例，双肺打击乐器没有异常。两肺从未听说过，干燥、潮湿的罗音，心跳不明显。心全胃没有隆起，心跳在第5肋间锁骨中线内1厘米处最强。没有惯性冲动，没有颤抖和摩擦感。心系统没有扩张，心率，心率90/分钟，

8、每个板音区都正常。史无前例，没有噪音。腹部看手术情况。外阴，肛门正常。脊椎，四肢没有畸形，运动自如，关节没有肿胀或运动障碍，神经系统没有异常。外科情况腹部有点隆起，腹部呼吸，没有腹壁静脉曲张，没有肠型和蠕动波，没有肝脏和脾脏接触。右上腹部没有深压痛，肌肉紧张和跳跃疼痛。毛皮是阴性的。肝浊音上限右侧5肋间，没有肝区域打击乐器，腹部无息有声。肠鸣正常。检查和其他检查血液如RBC41012/L(400万/l)，血红蛋白120g/L，WBC16.5109/L(16500/l)，N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1mol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2mol/L(8.2mg/dl)，

9、总蛋白58.3g/L(5.83g/dl)，白蛋白肾脏正常，HbsAg是阴性。b超：胆总管占位性病变。最终诊断(1991-4-16)初步诊断胆总管癌梗阻性黄疸、原因调查胆管癌壶腹部周围的癌症住院医疗记录名字张素玉工作单位服务江苏富宁县供销公司销售人员性女性地址江苏富宁县河滨路10号年龄58岁的住院日期1991-4-5结婚否收集结婚史的日期1991-4-5江苏省阜宁县病历记录日期1991-4-5民族韩兵书陈述人本人地址右上腹部疼痛1月，黄疸半个月。现役患者从今年3月初开始右上腹持续发肿，向后仰，平稳时加重了。6个月后，巩膜、皮肤黄炎、瘙痒、大便呈土色。没有发烧，没有恶心和食欲，每顿饭的食量从150

10、g减少到50g。变得无力，消瘦，体重发病后减轻了5公斤。地方医院怀疑肝炎，用中药和症状治疗没有效果，黄疸严重，来到我们医院接受了“梗阻性黄疸的原因正在接受调查”的诊疗。患者以前没有上腹部疼痛发作的历史，也没有呕吐血或黑便的历史。过去的斯汀健康。三岁时得过麻疹肺炎，发病后5周就痊愈了。4岁时，因白喉引起的肱二头肌麻痹在1月治愈过。9岁得细菌性痢疾会产生脓，用中药治疗。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病的历史。年轻的时候接种过种痘。前年春天，接种了3针吴联后，每年5月都注射了1针三联疫苗。没有重要的皮肤病史。系统审查五官：头上没有碎屑和受伤的历史。两只眼睛视力好。没有耳痛或脓。没有慢性鼻塞和脓性分泌物

11、的历史。没有牙痛。前年喉咙痛，得了急性扁桃体炎，用青果和链霉素治疗。呼吸系统：没有哮喘、胸痛、咳嗽、痰、咯血史。循环系统：心悸，短气，蓝色症，呼吸困难。粗心前局部疼痛和血压上升的历史。消化系统：1975年以来，饮食治疗只有重叠肿胀不舒服，没有半酸，a，呕吐，胃舒平治疗后症状消失了。没有腹泻或黑色惊喜。血液系统：皮肤，粘膜无重复出血，史黛西支，淤血，贫血等病史。泌尿生殖系统：没有尿壶，尿中，腰痛，排尿异常，没有脸部浮肿，腰痛历史。神经精神系统：没有头痛、眩晕、痉挛、意识障碍、精神异常史。运动学科：没有运动障碍，没有关节脱位和骨折历史。创伤和手术师：没有。中毒和药物过敏的历史：无。个人史出生在江苏

12、阜宁，没有去过外地，烟酒爱好，无知生肉史。进入公司30年了，担任销售人员。否认毒物、放射性物质接触史、肝炎、结核病、麻风病等传染病患者接触史等。月经16 3 5 48，10年绝经。1957年结婚，1966年生了一个女人。丈夫健在。28-30家族史父亲80岁，平时健康。妈妈78岁，没有慢性咳嗽和咯血。兄妹一人，女儿一人，都很健康。体检一般状态体温36.2，脉搏80/min，浅。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养不好。慢性痛苦和病用，意识，对问题的回答，合作检查。皮肤的全身皮肤明显泛黄，弹性下降，没有水肿，没有瘀、淤血、皮下出血、紫癜。没有肝

13、手掌和血管蜘蛛。淋巴结下、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结没有到达。头头部没有外伤，畸形，黑色，没有光泽。没有脱发和碎屑。眼睑处没有下垂和纤毛，结膜处没有充血水肿。巩膜明显的黄色染料。角膜透明，双侧瞳孔等大同源，自由活动，对光反应敏感，调节反应正常。视力正常。耳外耳没有分泌物，耳没有弹力疼痛，乳突没有压痛。听力没有异常。鼻子没有畸形，鼻翼没有负债。鼻前庭异常分泌物，通气良好，无窦压痛。口腔没有特殊的气味，口腔和口腔顶棚正常，口腔粘膜没有溃疡，没有出血点和色素沉着。牙齿正常，舌头红，苔藓黄，扁桃体不大。悬铃木中央，咽充血，咽反射存在，没有沙哑的声音。颈部对称，自由活动，颈部没有阻力，颈静脉没有老湖。甲

14、状腺没有增大，结节和震颤没有接触，没有血管杂音，器官位于中心。胸部胸腔正常，双侧对称，肋间平坦，自由移动，胸壁没有肿块和扩张血管，双侧乳房对称，没有异常。肺影像诊断：胸部呼吸、节奏和深度正常，呼吸运动双侧。促进：声音颤抖的两侧相同，没有摩擦感。打击乐器：反应正常，陛下界位于肩胛骨下角线10肋之间，呼吸移动3厘米。青青：呼吸音和声音传导双侧对称，摩擦音和干性，没有湿罗音。心脏影像：心脏尖锐的搏动不明显，心脏前部没有隆起。促进：心跳在左侧5号肋间，锁骨中线内部1厘米处最强，无提升起搏和摩擦感。打击乐器：左右心脏系统，如右时钟，正常。锁骨中线与前中线相距10厘米。青青：心率90/分律动，各板音区心音

15、正常性，前所未有的噪音，无心包摩擦声。从腹部看手术情况。外阴和肛门没有皮疹、溃疡、结节、外痔和瘘管。脊椎和四肢脊椎没有变形、压痛和打击乐器疼痛。没有肋脊角度压力和打击乐器疼痛。四肢没有畸形、静脉曲张、疤痕、下肢没有抑郁症水肿。肌力和肌肉紧张是正常的，不会萎缩。关节不肿胀，运动正常。神经系统肢体感觉，运动正常，膝腱和跟腱反射正常，巴宾斯基综合症和克尼格症状语音。右侧(cm)加强筋之间的左侧(cm)2.0 2.53.0 4.03.5 6.5 8.5手术情况:腹部略微隆起，存在腹式呼吸。没有腹壁静脉曲张。没有窗型和联锁波。促进：整个腹部柔软，肝脏，脾脏没有触及。右上腹部没有深压痛，肌肉紧张和跳跃疼痛

16、。有语音症状吗？打击乐器：肝浊音上限右侧5根肋骨，肝球打击乐器疼痛，无息浊音。青青：肠鸣正常。也没听说过血管杂音。检查和其他检查血液测试：rbc141012/l (400万/l)、hb120g/l、WBC 16.5109/l (16500 l)、n90%、l8%、m2尿常规：正常。尿胆红素，尿胆结石1333610阳性。粪例行程序：灰白色、柔软、红细胞、白细胞、潜血检查、粪尿胆结石。肝脏作业：胆红素188.1mol/L(11mg/dl)，直接胆红素140.2mol/L(8.2mg/dl)，总蛋白质58.3g/L，白蛋白44g/Lx线检查：胸心、肺正常、食管钡餐正常。心电图：正常。摘要张小玉，女性，58岁，营业员。右上腹鼓胀，1月，黄胆一起在半月住院。从今年3月初开始，右上腹一直发肿，向后仰，平沉的时候会加重。6个月后，巩膜和皮肤黄炎，瘙痒，大便为多托色，发烧，食欲不振，恶心，无力，消瘦，体重在发病后减轻了5公斤。黄疸进展恶化，体检：生命体征正常。巩膜，皮肤明显泛黄，心脏和肺正常。腹部有点鼓，柔软，肝脏和脾脏没有触及。右上腹深压痛，肌肉紧张和抗跳痛，皮毛综合症，没有移动性有声。ALT92u，ALP23u，血清总胆红素188 . lsmol/L，直接胆红素140.2mol/L，尿液胆红素。最终诊断(1991-4-16