彭兰秀 抗生素的合理使用ppt课件

1、. 1、在儿科临床上合理使用抗生素，赣南医学院第一附属医院彭兰秀，2、抗生素曾被称为抗生素，但其作用已超出“抗菌”的范围，故再次被称为抗生素。 儿童在体格和器官功能等方面处于不断发育的时期，具有与成人不同的生理解剖特征，新陈代谢旺盛，循环时间短，药物排泄快。 但是肝、肾功能、中枢神经系统及部分酶系统还不成熟，幼儿病情变化，不正确给药会引起副作用的发生和中毒。 因此，儿童用药要慎重、正确、真相强，安全、合理地用药。 前言，3，1，儿童药物特征，1 .教科书第7版儿童年龄分期： *新生儿期：至28天*婴幼儿期：月3岁*学龄前期： 3岁6至7岁*学龄期： 6岁至12岁*青春期：女孩： 11岁至12岁

2、17岁至18岁的男孩： 1 2 .新生儿特征*器官功能发育不完全，酶系统发育不成熟，药物代谢和排泄速度慢*随着出生体重、胎龄和产后日龄的变化，药物代谢和排泄速度的变化大*疾病儿童之间的个体差异大*病理状况下，各功能减弱。 5、3、药动学特征在病理状态下，腹泻可减少药物吸收，胃液pH影响药物吸收率的胃排出时间的延长可增加药物与胃粘膜的接触时间，增加吸收，可吃奶或通过鼻子给药的孩子，可通过胃肠给药6、药物动力学特征胃肠外给药*皮下/肌肉注射：新生儿皮下脂肪少，不适合皮下给药，大儿童和新生儿肌肉注射*静脉给药：直接进入血液，迅速分布于作用部位，是严重患者的可靠给药途径，但很多药物具有高渗透性， 短期

3、大量进口会引起高渗透血症，应注意.7，药代动力学特征分布： *儿童，特别是初产儿童的体液和细胞外液容量，总液占体重的80%，细胞内液35%，外液45%，使水溶性药物的分布容积增大，结果降低了血中药物的峰值浓度，并削弱了最大效果。 减慢了代谢和排泄，延长了作用时间。8、药动学特征分布： *脂肪含量：脂溶性药物浓度高，脑组织脂质丰富，血脑屏障发育不全，新生儿容易出现药物中毒和神经系统反应*血浆蛋白结合率：浓度低，药物亲和性低，pH低，影响药物和蛋白结合血脑屏障发育不完全，9 4、新生儿和儿童用药特有的反应儿童处于生长发育期，消化系统、血液系统、肝肾功能不完全，特别是新生儿、早产儿的肝肾功能和部分酶

4、系统不成熟，使用不适当的药物可能引起副作用和中毒，对肝内转化的药物特别敏感新生霉素容易引起早产儿、新生儿高胆红素血症和胆红素脑病。 特别是氨基糖苷类药物，6岁以下的儿童的剂量多，疗程过长会导致听神经不可逆的损害。 青霉素和磺胺类也能引起过敏反应。 10、2、抗生素在儿科的应用，对抗生素治疗细菌感染、感染具有重大意义，临床上大大改善了许多疾病的预后。 但是，必须指出，滥用抗生素，细菌的耐药性普遍增加，对菌群失调引起的双重感染、毒性反应、过敏反应等造成了严重的不良影响。、11、使用抗生素的原则、1、怀疑细菌感染，首先可以用抗生素经验地治疗2 .诊断病毒感染和原因不明的发热时，不要早期使用抗生素3

5、.根据细菌的种类和药敏试验选择不同的抗生素.12、4、抗生素的选择是药物的抗菌作用， 应考虑抗菌光谱、药代动力学、细菌的耐药性、药物副作用、药物价格等各种因素5、应根据儿童的生理特征和病理变化调整用药，并根据需要进行血液浓度监测6 .对皮肤、粘膜等局部病变不能使用全身抗生素进行治疗.13，3，如何选择抗生素，1，根据儿童的发育和器官状态：新生儿期患儿a，新生儿肝脏，肾脏不成熟，肝酶分泌不足，肾脏去除功能差，应避免使用毒性大的抗菌药，从肾脏排泄的氨基糖苷类，曼谷b、新生儿避免或禁止使用可能发生严重副作用的抗生素，阿奇霉素、克拉霉素目前没有安全性资料，应避免使用。14、c、新生儿肾功能不全，主要减

6、少肾脏排出的青霉素、头孢菌素等内酰胺类抗生素使用，防止蓄积引起的中枢n系统毒性反应的发生。 d .抗生素新生儿的药代动力学随年龄变化，抗生素应遵循日龄调整方案。 儿童期患儿： a，氨基糖苷类抗菌药有明显的耳、肾毒性，应尽量避免使用。 b、万古霉素也有一定的耳、肾毒性，只能在明确特征时选择。15、c、阿奇霉素，特别是静脉用阿奇霉素，目前没有安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或慎重地避免使用。 d、四环素类可治疗釉质发育不良，8岁以下儿童应无效。 e、喹诺酮类可能引起幼龄动物软骨关节病变的副作用，18岁以下的孩子应尽量避免使用。16、4、选择抗生素的药物治疗方案，1、品种选择2、剂量3、给药路径4

7、、给药次数5、疗程6、抗生素交换7、抗生素并用，17、1，品种选择根据病原菌的种类和药敏实验结果，根据患儿的病情和生理功能情况选择抗生素。 2、剂量a、使用抗生素的儿童，必须在治疗量范围内给药。 b .年龄大的孩子必须在儿童治疗量范围的下限给药，年龄小的孩子必须在儿童治疗量范围的上限给药，但最大量不得超过成人量和儿童量的极端量。 c .治疗重症感染(例如败血症)和抗生素到达不了的感染部位(例如中枢神经系统感染等)的抗生素量比较多。18、3、给药途径a、轻度感染、可口服的患儿，应选择口服抗生素，不需要静脉或肌肉给药。 重症感染患儿的早期治疗必须静脉给药。 b、新生儿感染适合静脉给药。 c .尽量

8、避免局部使用抗生素。 新生儿和婴幼儿皮肤、粘膜等的相对面积比成人大，粘膜柔软，血管丰富，局部外用吸收比成人快，作用比成人强，吸收量比成人大，容易引起不良反应，容易引起耐药性菌的发生。19、4、给药次数：要保证药物在体内发挥最大药效并杀死病原菌，必须根据药代动力学和药效学相结合的原则进行给药。 5、疗程：抗生素疗程因感染而异，一般体温正常，症状消失72-96小时。 6、一般感染患儿72小时或重症患儿48小时给药后，可根据临床反应或临床病原菌的种类和药敏结果，决定是否需要更换使用的抗生素。20、7、抗生素联合使用包括指标a、病原菌不明确的严重感染、免疫缺陷患儿的严重感染。 b、不能用单一抗生素控制

9、的好氧菌和厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染。c、单一抗生素不能有效控制感染性心内膜炎和败血症等严重感染。 d .疗程长，病原菌容易对某些抗生素产生抗药性，如结核、深部真菌感染。 并用药物时，在增强抗菌作用的同时也要注意副作用。21、5、抗生素在特殊生理病理患儿中的应用，(1)肾功能减退抗生素的应用基本原则： (1)根据病情、病原菌种类及药敏结果等，选择无肾毒性或肾毒性低的抗生素。 (2)根据患儿肾功能减退的程度和抗生素在人体内的排除途径调整剂量和方法。 (3)肾功能减退患儿应尽量避免使用肾毒性抗生素，确认有应用指标时，应进行血药浓度监测，并在此基础上调整给药方案的新生儿不能进行血药浓度

10、监测者，不得选择肾毒性抗生素。22、(2)肝功能减退抗生素的应用基本原则： (1)肝功能减退时去除抗生素明显减少，但无明显毒性反应该抗生素还能正常使用。 (2)主要经过肝脏代谢，去除显着减少，可能发生毒性反应，应避免使用这种抗生素。 (3)抗生素本身毒性低，肝功能减退必须减量使用。 (4)主要是从肾脏排泄的抗生素，肝功能减退的患儿无需调整剂量。23，6，儿童抗生素临床应用注意事项：1，氯霉素类：对造血系统有有害副作用，特别是口服剂型可能引起再生障碍性贫血，发生率仅为1/40800-1/24500，但是使用过氯霉素的人的氯霉素可引起新生儿，特别是早产儿的灰儿综合征。 氯霉素除化脓性脑膜炎外很少在

11、儿科使用。24，2，四环素类：有选择地堆积在牙和骨架上，与钙结合，引起釉质和骨的发育不全，牙变黄，影响婴幼儿骨架的正常发育。 不用于8岁以下的患儿。 3、多肽类：含有多粘菌、万古霉素、万古霉素、人参、军团菌多肽等，抗菌谱狭窄，选择性强，目前儿科全身使用的万古霉素、万古霉素、万古霉素，人参是耐甲氧西林黄色、25、4、利福平类：利福平、利福平、利福平等有一定的肝毒性。 儿科仅限于结核病、麻风病和MRSA感染时的并用药。 5、磺胺类：可引起肝脏障碍、甲血红蛋白病等。 磺胺嘧啶类在2月龄以下无效。 6、氟喹诺酮类：动物实验中幼年动物负载关节软骨发育有破坏性变化，避免用于18岁以下未成年儿童。26，7，

12、氨基糖苷类：有明确的耳、肾毒性，内耳外淋巴液中的浓度超过其他组织中浓度的670倍，进入内耳后半衰期比血清长15倍。 耳毒性在大量给药时达到44%，氨基糖苷类的有效血浓度和中毒浓度非常接近。 8、林可酰胺类：此类药物有神经肌阻滞作用，可增强其他神经肌阻滞剂的作用，应尽量避免相互作用，注意观察，4岁以下要慎重使用，新生儿无效。27、7、儿童常见抗生素治疗，肺炎小儿肺炎是儿童最常见的呼吸道疾病，四季都容易发病，3岁以内的婴幼儿在冬天、春天多发病肺炎。 【诊断要点】: 1、发烧、咳嗽、咳嗽伴呕吐、呛奶。 2、呼吸表变浅快，鼻扇、一部分患儿口周、指甲轻度发绀，两肺可听到密集的细湿罗音。 3 .除呼吸系统

13、症状外，患儿伴有精神萎靡、焦躁、食欲不振、颤抖、腹泻等全身症状。 4、焦躁、困倦、昏迷、痉挛、瞳孔变化、光反应迟钝或消失等。 5、实验室检查、胸部x线检查等28、【药物治疗】新生儿(日龄28日) 1、病毒感染早期治疗不使用抗菌药。2、细菌感染b组链球菌、利斯特菌、大肠菌、金葡萄菌、绿脓菌氨苄西林50mg/kg iv q6h头孢噻肟50mg/kg iv q8h； MRAS连续3次万古霉素15mg/kg iv q8h，后10mg/kg qd日龄28d-月龄3个月1，呼吸道病毒(RSV )氧治疗利巴韦林雾化2，衣原体、肺炎链球菌、金葡萄菌等，29，不发烧：阿司洛或者头孢曲松50mg/kg iv qd

14、； 或者头孢噻肟50mg/kg iv q8h 3个月6岁1、阿莫西林/克拉利钦(30/6)mg/kg iv q8-6h； 或阿莫西林/舒巴坦(30/15)mg/kg iv q8-6h 2、头孢呋辛50mg/kg iv q8h； 或者头孢曲松50mg/kg iv qd； 或者头孢噻嗪50mg/kg iv q8h 3、怀疑是金葡萄菌肺炎，以苯并恶唑啉37mg/kg iv q6h为优先或氯恶唑啉12-25mg/kg iv q8-6h 4， 大环内酯头孢曲松、头孢噻肟或埃利培南(能降低肺炎链球菌血症死亡率)，30，5-18岁(免疫功能全部)非住院患者1，阿霉素10mg/kg po qd 3-5d； 2

15、、大量阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h克拉霉素7.5mg/kg po q12h 2-18岁(免疫功能全)住院患者1，(头孢曲松50mg/kg iv qd； 或者头孢噻肟50mg/kg iv q8h )阿奇霉素10mg/kg iv qd 2，如果有肺坏死的证据，则选择万古霉素15mg/kg iv q6h，或者连续3次人参10mg/kg iv q12h，之后为10mg/kg qd 3、社区相关耐甲氧西林万古霉素或万古霉素或泰康唑，治疗过程14-21d .31，【注意事项】1，对药物过敏者无效。 据报道，2、6岁以下的患儿在投用红霉素后，出现了肥厚性幽门狭窄。 3 .并发脓胸的患者应立

16、即进行胸腔引流。32、肠炎、小儿肠炎多由污染引起，另外，感冒，特别是腹部受体和过食生冷硬物也能引起小儿肠道菌群的环境和功能性失调。 【诊断要点】1、1天大便次数58次，有轻微发热，无脱水现象。 2、中度大便次数超过10次，细菌性有黏液、脓、血液，有高热脱水现象，多引起肠痉挛、昏睡、休克。 3、重度大便次数超过15次，皮肤干燥，眼球凹陷，眼睛周围发黑，排尿减少，口渴，不安等。 【药物治疗】非感染性腹泻：补液治疗(po/iv )，33，感染性腹泻：志贺菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、大肠菌、轮状病毒、腺病毒、寄生虫等。 1、氨苄西林5-20mg/kg po q6h； 或者阿莫西林10-15mg/kg p

17、o q8-6h 2，重症：头孢曲松50mg/kg iv qd； 或头孢噻肟50mg/kg iv q8h； 3、梭菌(最近有抗菌药使用历史) (头孢曲松50mg/kg iv qd； 或者头孢噻肟50mg/kg iv q8h )甲硝唑7.5mg/kg po q8-6h 4、疑似空肠弯曲菌的克拉霉素7.5mg/kg po q12h； 阿奇霉素10mg/kg po qd； 或者是强力霉素(8岁) 2.2mg/kg po q12h，34，【注意事项】1，补液治疗，重症者先点滴后口服。 2 .应用青霉素类药物前应询问过敏史和皮肤试验。 3 .根据药物敏感性结果调整为目标治疗。 4 .病毒性肠炎无特异性抗病毒治疗，采用补液和支持疗法。 35、个案研究，患儿男性26月，体重10kg，高热1 d伴鼻涕