OHSS综合诊治

1、.,卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗,.,医源性疾病：与卵巢刺激（Gn+HCG）有关，总发生率约20%，中重度发生率约110%。偶见自然妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。 自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在HCG注射日后1014 d自行缓解 （但妊娠者可持续23月） 临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器功能衰竭，循环衰竭，ARDS）,卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS）,.,OHSS 发病时间（Lyons于1994年第一次描述）,早发型：HCG诱导排卵后3-7d （排卵触

2、发剂量外源HCG作用） 晚发型： HCG注射12天后发生 （妊娠后内源性HCG作用，特别 是多胎）,.,腹腔筋膜室综合症，脏器功能失调,胸闷气急 肢体疼痛,胸闷气急,少尿,腹胀 恶心,病理生理,临床表现,.,Golan分类法,.,.,2003年美国生殖医学医师协会推荐分类：,Mild Worsening Serious： 腹部疼痛伴有以下任一或更多情况： 体重迅速增加， 张力性腹水， 血液动力学不稳定， 呼吸受迫， 进行性少尿， 实验室异常：HCT45%,白细胞计数15000，钠浓度5.0；肝酶升高；血清肌酐升高1.2 mg/dL 重症病人需住院治疗。,.,OHSS高危因素(Navot),年轻

3、（35岁） PCOS 身材瘦小 高E2 : 5000pg/ml（14580pmol/ml） 高卵泡数: 1520个 妊娠状态 黄体期hCG维持 OHSS病史,.,治疗,治疗目的/原则：纠正病理进程，缓解症状，防范并发症 严密监测 三大要点 液体支持 胸腹水处理 血栓预防,.,严密监测,主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等 每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸水/腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能 必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。 血HCG检查明确妊娠与否 腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。,.,液体管理,扩容： 保持胶体渗透压，纠正低

4、血容量和少尿 重度OHSS入院时低血容量状态，先给予1000ml生理盐水静滴 如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h 如肾脏反应不良，改用白蛋白： 25%白蛋白100200ml/d 血浆 要密切监测红细胞比容、尿量的变化 电解质平衡 慎用含钾液体、平衡液 纠正低钙,.,关于少尿,OHSS中，少尿的原因是低血容量。 正确治疗：补充血容量 不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！ 当HCT38%，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。,.,胸腹水处理,腹水：适时腹腔穿刺 指征： 呼吸困难 腹胀明显 肾功能受损（大量腹水可影响肾静

5、脉回流） 放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液3000ml 置管？（中心静脉导管腹腔留置） 腹水超滤回输？ 胸水： 放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺,.,改善血管通透性/膜稳定性,前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？ 糖皮质激素（强的松龙5mg tid）：减少毛细血管渗出。妊娠者？ 抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1受体阻断剂，有助维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关，有待进一步研究,.,血栓预防,肝素应用 高凝倾向，血栓形成高危因素者： 预防性用低分子肝素钙：4100 IU/ bid 未妊娠患者至OHSS缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。 保持足够血

6、容量 鼓励活动，弹力袜 注意监测：症状、体征、血凝、B超等,.,其他,肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症 肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（800-1000ml/d） 肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺5mg/kg.min扩张肾血管 皮神经炎：改善静脉回流，对症支持 会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静脉回流可缓解水肿,.,新药物GnRHant,显著的溶黄体作用，取卵后3天开始应用能减少OHSS发生概率。 已出现重度OHSS症状者：移植囊胚同时应用GnRHant和外源性补充E、P并未减少妊娠率和增加流产率，同时OHSS缓解,.,妊娠合并OHSS的处理,黄体支持治疗：避免使用HCG

7、 多胎妊娠必要时应及时减胎 对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。,.,OHSS并发卵巢/附件扭转,重在预防，避免剧烈体位变动 严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术,.,预防,1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生过度刺激征的高危因素。 2.如考虑仍有发生OHSS 的风险，可考虑不注射HCG，直接取卵，行卵细胞体外成熟（IVM）。 3.全胚冷冻。 4.单囊胚移植（子宫内膜更加同步）。,.,4.加强排卵诱发过程雌二醇水平和B超监测，及时调整促性腺激素的用量，因为OHSS总是在注射HCG之后3-7天出现的，对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCG。 Coasting 疗

8、法：当血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%的主导卵泡直径在15-18mm，总卵泡数大于20-30个时，停用Gn，此时应每天监测E2和卵泡直径，当E2值下降到3000-4000pg/ml时（一般2-3天），即开始注射HCG。 Coasting开始太早，会导致E2水平降得过低，导致最后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始时间太迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能很好的预防或降低OHSS的发生。,.,拮抗剂方案,自然LH峰：自然LH峰分为3个时相，上升14h左右，平台14h左右，下降约20h左右，总共持续约48h。 HCG诱发排卵：HCG在体内半衰期约32-33h，在20h左右达最高浓度，肌注8d后仍能检测到，使用后7-10天仍可支持黄体。 GnRHa诱发排卵：GnRHa竞争结合GnRH受体，诱发内源性LH和FSH峰。5h可达峰值，持续时间一般约为24h。,.,拮抗剂方案,在拮抗剂方案中，使用GnRHa诱发排卵更容易导致黄体