儿科学笔记——慢性肺源性心脏病.ppt

1、2020/7/7,1,慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease,东南大学中大医院呼吸科 赵云峰,2020/7/7,2,慢性肺源性心脏病,【定义】 肺组织、肺血管、胸廓异常肺循环阻力 肺动脉压力 右心肥大、扩张右心衰竭,2020/7/7,3,流行病学,患病年龄多在40岁以上,随年龄增长患病率增高。患病率为4.4, 15岁为6.7 北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者,男女无差别 急性发作以冬、春季多见,气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高,2020/7/7,4,病因,1、支气管、肺疾病 COPD占80%-90% 支气

2、管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿 2、胸廓运动障碍性疾病 较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形 神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎,2020/7/7,5,病因,3、肺血管疾病 甚少见 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 累计肺动脉的过敏性肉芽肿 广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎 原因不明的原发性肺动脉高压症 4、其他 原发性肺泡通气不足 先天性口咽畸形 睡眠呼吸暂停综合症,2020/7/7,6,发病机制和病理,肺动脉高压的形成 功能因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒

3、 体液因素 5羟色胺、白三烯、AT 舒张血管物质 缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩 解剖因素 支气管周围炎血管炎 肺泡内压增加压迫肺泡毛细血管 肺泡毛细血管网破坏 肺血管收缩、肺血管重塑 多发性肺微小动脉血栓 血容量增多和血液粘稠度增加,肺动脉高压 静息肺动脉平均压 25mmHg 运动后 30mmHg,2020/7/7,7,血容量增多和血液粘稠度增加,2020/7/7,8,发病机制和病理,心脏病变和心力衰竭 右室肥厚、右室扩张、右心衰竭 其他重要器官的损害 多器官受损 脑 肝脏 肾脏 胃肠道,2020/7/7,9,临床表现,肺、心功能代偿期 COPD表现 肺气肿体征 肺动脉高压（P2亢进） 右心室

4、肥厚 三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动 颈静脉充盈,2020/7/7,10,临床表现,肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭 呼吸困难、肺性脑病 紫绀、球结膜水肿、视乳头水肿、腱反射减弱 皮肤潮红、多汗 心力衰竭 右心衰竭 左心衰竭,2020/7/7,11,体征,紫绀 下肢浮肿 下午明显、次晨消失 腹水、胸水 颈静脉怒张 肝上界及下缘明显下移，压痛 肝颈静脉回流征阳性,2020/7/7,12,实验室和其他检查,X线检查:为诊断的主要依据 右下肺动脉干扩张，其横径 15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比值1.07 肺动脉段明显突出或其高度3 mm 右心室肥大征：心尖上凸,2020/7/7,13,慢性肺

5、心病 COPD,2020/7/7,14,心电图检查,主要参考条件 电轴右偏+90 重度顺钟向转位 Rv1+Sv51.05mV 肺型P波 在V1、V2甚至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波 次要参考条件 低电压 右束支传导阻滞,2020/7/7,15,肺心病心电图检查,2020/7/7,16,超声心动图检查,右室流出道内径30mm 右室内径20mm 左、右心室内径比值2,2020/7/7,17,诊 断,病史 右室肥大或右心功能不全表现 心电图、X线表现、超声心电图表现,2020/7/7,18,鉴别诊断,冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史 体检、心

6、电图、X线呈左心室肥厚表现 肺心病合并冠心病，均多见于老年人 风心病 风湿性关节炎和心肌炎史 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣有病变 X线、ECG、超声心动图 原发性心肌病 全心增大、无慢性呼吸道病史、无肺动脉高压史,2020/7/7,19,并 发 症,肺性脑病 是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起 精神障碍、神经系统症状的一种综合征 失眠、烦躁、躁动 神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷 腱反射减弱或消失，锥体束征消失,2020/7/7,20,并 发 症,酸碱失衡与电解质紊乱 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 4、呼吸性碱

7、中毒 5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒 6、钾、钠、氯、镁,2020/7/7,21,并 发 症,心律失常 房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤 急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停,2020/7/7,22,并 发 症,休克 感染中毒性休克 失血性休克，多由上消化道出血引起 心源性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致,2020/7/7,23,并 发 症,消化道出血 弥漫性血管内凝血（DIC）,2020/7/7,24,治 疗,急性加重期 控制感染 院外感染以G菌为主 院内感染以G菌为主 通畅呼吸道 吸氧（低流量，12L/min） 控制心力衰竭 利尿剂：剂量小、

8、作用轻的药物 正性肌力药（强心剂） 选择洋地黄制剂原则：小剂量、作用快、排泄快、纠正缺氧、 防治低K+ 用药量：常规剂量的1/2或2/3 应用指征： 血管扩张剂,2020/7/7,25,强心剂应用指征,感染已被控制、呼吸功能已经改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心衰患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 出现急性左心衰竭者,2020/7/7,26,治疗,血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果 在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用,2020/7/7,27,治疗,控制心律失常 肺心病的感染、缺氧、电解质紊乱改善后可自行消失 如持续