降低用药差错事品管圈

1、降低患者静脉给药错误事件的发生率，输液中心、宋红卫、报告内容、选题、目标设定、对象设定、对策制定、实施和评价、效果确认、探讨和改进、活动须知、计划制定、小组、小组介绍、守护圈、小组精神、安全与生命共同配合护理和患者的同行、活动宣言心团体名称的守护轮团体类型的现场型设立时间2015.01活动时间2015.01-2015.6人的情况团体成员11人、团体简介、团体简介、守护轮成员简介、团体名称的意义的守护轮、守护轮：具有专业素养的白衣天使纹章的意思，纹章的意思：白色护士帽代表：天使般的护士飞翔的翅膀代表：天使的双臂，红色的心代表：名护士的爱，细心，耐心，责任感的白色文章其实是个人代表：名患者的ivD

2、rip代表：静脉给药。 意思：我们要以患者为中心，以我们的爱心、细心、耐心、责任感，保护所有患者的健康，用我们的天使的翅膀支撑所有患者的希望，体现人文关怀，实现护理质量的提高。 *，第二章，选题理由，静脉输液的重要性，静脉输液在临床治疗中占有重要地位，是常用的临床操作和重要用药方法之一，保持静脉通道通畅，维持氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，改善微循环，从静脉进口药物治疗疾病， 特别是在紧急急救患者中地位更突出，尽快建立静脉通道，给急救带来时间，减少患者的痛苦，挽救患者的生命。 (二)本次活动的主题是通过投票选举，本次活动的主题是：降低患者静脉给药错误事件的发生率，静脉给药安全：从医生的指示

3、到静脉输液结束，没有发生错误事件。 此外，指标：对月使用计数时间段，并记录错误事件的发生次数。 *、标准化、第二章、选题理由、输液安全是患者的需要，护士是静脉输液的直接执行者和观察者，对静脉给药的安全性和有效性起着非常重要的作用。 围绕选题理由、静脉输液的讨论最急需解决的问题，共有10人参加讨论、选题、投票，5分最高，3分一般，1分最低，1分是本次的活动主题。 (1)选择问题的过程：对患者来说：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，建立和谐的医疗关系。、问题的理由，对医院方面来说，药的安全性是十分重要的安全目标之一，减少医疗上的麻烦，提高患者和家人的满意度和信赖度，提高医院整体的品牌形象。 对

4、同事来说：提高工作效率和质量，减少工作错误的发生，减少护理麻烦，提高团队凝聚力，提高合作能力。 根据计划制定、现状掌握、中国安全注射联盟的统计数据，中国每年因不安全注射而死亡的人数在39万人以上，其中，每年约有20万人因药物副作用死亡，保守估计，每年中国至少有10万人在输液后死亡。 中国每年人均浇水8瓶，远远超过国际水平2.5-3.3瓶。与主题相关的工作流图：， 医生根据病情开医生的指示，在患者药店取药，护士检查医生的指示信息，打印双联标签，把患者交给患者，把药和药交给调合室，药的配置，患者拿着标签等待输液，调剂完成，穿刺护士用PDA呼叫，大画面上患者的名字几号穿刺台等信息自动显示，输液期间患

5、者可以无线向护士呼吁更换液体和咨询，护士扫描患者的标签和药袋标签，确认没有错误后，可以更换袋子，输液完成，扫描标签，结束订单，询问患者的情况患者可以离开，患者可以带药品去诊察台，根据错误事件检查表(2015年2月)、结论： 80/20法则，结合本科能力的本丸改善的重点是医生的指示不合理课的安全危险导致患者的指示错误配置，改善了前柏拉图目标设定的改善，设定理由：选择过程中的圆圈的能力得分，圆圈的能力为72%目标值=现状值=改善值=现状值- (现状值*改善重点*圆圈的能力)=37-(37*86.47%*72%)=14件/月原因分析：， 年轻护士多，训练少，没有固定医生，没有厕所，输液交换频繁，其他

6、，护士，设施，家人原因分析，没有固定医生，没有厕所， 知识不足、责任感差、表现不好、工作量多、交换家庭、知识水平低、方言、分工不明确、开放输液环境、安全意识低、特殊人群，其他护士、设施、患者、因素分析、材料、环境、其他配置不良因素分析、护士、知识不足、没有集中力、顺序剂量错误，医生指示错误，处方间的温度高，注射器的输液器不良，相邻的液体反应，无菌观念差，溶剂药品不良，类似药物错误，配合错误，药物配置太快，主要原因被分析。 医生指示错误，护士，工作不成熟，工作不认真，泄露医生指示，2222222222222222222222000000653详细内容为“实施和评价”，对策实施和评价一，P D A C，实施和评价P D A C，实施和评价，P D A C，实施和评价，P D A C，实施和评价，P D A C， 实施和评价九、效果确认、(一)有形成果1、改善前后的数据、改善后的错误事件调查表、改善后设备、改善前后设备、目标达成率目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前) *100%=(15-37)/(14-37)*100%=96%进步率=(改善前-改善后)/100%=(