难治性高血压中国专家共识 2013

1、难治性高血压诊断治疗中国专家共识 2013,Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,2.RH的流行病学及患病率,3.RH的病因及病理生理学机制,4.RH的诊断方法,5.RH中继发性高血压的鉴别,6.RH的治疗,7.总结,1.RH的定义,1.RH的定义,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,1.RH（resistant hypertension ）的定义,1.RH（resistant hypertension ）的定义,难治性高血压（resistant hypertension）：在改善生活方式的基础上,应用了

2、合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制。 - 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,2.RH的流行病学及患病率,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,2.RH的流行病学及患病率,目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。 ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压130/80mmHg，非糖尿病患者血压140/90mmHg) ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular

3、events through combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压140/90mmHg）,Lancet,2005,366(9489):895-906 N Engl J Med,2008,359(23):2417-2428,2.RH的流行病学及患病率,2008年美国心脏病学会（American Heart Association,AHA） 关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。 参考

4、近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。,Hypertension,2008,51(6):1403-1419,3.RH的病因及病理生理学机制,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,3.RH的病因及病理生理学机制,SBP/DBP水平 脉压水平（老年人） 年龄（男性55，女性65） 吸烟 血脂异常 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 早年发CVD家族史(一级亲属发病年龄50岁),3.RH的病因及病理生理学机制,3.RH的病

5、因及病理生理学机制,在此基础上,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS renin angiotensin-aldosterone system）激活,交感（肾脏）神经活性（SNS sympathetic nervous system） 增强,IntJ Hypertens,2011;2011:642461 J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-1257,3.RH的病因及病理生理学机制,肾脏交感神经过度激活,Lancet,2012,380(9841):591-600,4.RH的诊断方法 5.RH中继发性高血压的鉴别,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,4.RH

6、的诊断方法,1.血压测量作为主要诊断手段：,常用的三种血压测量方法： 1. 诊室血压测量； 2. 家庭自测血压； 3. 24小时动态血压监测(ABPM)；,中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115,4.RH的诊断方法,1. 诊室血压测量；：,坐位、非同日测量3次以上血压； 血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压； 当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。 在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态,4.RH的诊断方法,2. 家庭自测血压：,1.建议新诊断高血压患者连续2周； 2.血压波动明显的患者连续3-

7、7d； 3.早晚2次 、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时） 诊断标准：家庭自测135/85mmHg 可诊断； 自测血压表选择： 1.建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证） 2.建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测 量技术及仪器的准确性。,4.RH的诊断方法,3. 24小时动态血压监测(ABPM)：,目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。 诊断标准：全天（24小时）130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。 不适宜人群：肥胖

8、者臂围40cm，严重失眠，长期夜班者。,4.RH的诊断方法,2.鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性RH：,血压测量方法不正确； 治疗依从性； 是否服用影响血压的药物； 生活方式因素； 是否存在高血压药物治疗不充分； 寻找继发性高血压的线索；,5.RH中继发性高血压的鉴别,RH中常见的继发性高血压的种类：,引起难治性高血压的5类常见疾病： 1）睡眠呼吸暂停综合征； 2）原发性醛固酮增多症； 3）肾实质病 4）肾血管性高血压； 5）嗜铬细胞瘤；,5.RH中继发性高血压的鉴别,常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：,1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾； 2.

9、颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查； 3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等,5.RH中继发性高血压的鉴别,对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：,1.肾动脉超声和CT; 2.肾上腺CT； 3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定； 4.醛固酮抑制或激发试验； 5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪； 6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验； 7.呼吸睡眠监测； 8.必要时对患者进行精神心理评估。,6.RH的治疗,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,6.RH的治疗,1.非药物治疗,生活方式干预措施应当作为治疗的基础； 提倡健康的生活， 积极改善患者的生

10、活方式包括： a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） 24kg/ m2; b.合理膳食：限制钠盐摄入， 每人每日 6 g; 高纤维、低脂饮食； c.戒烟限酒，男性每日不超过2杯（红酒300ml，啤酒 600ml左右），女性减半; d.增加适当的体力活动和体育锻炼； e.减轻精神压力，保持心理平衡， 避免精神过度紧张、情绪激动， 避免应激， 减少熬夜， 保持优质的睡眠。,Hypertention,2005,45(6):1035-1041,6.RH的治疗,2.药物治疗,药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物； 2.正确使用利尿剂； 3.合理的联合用药（需要联合3种不同机制降压药物）； 4.尽量应用

11、长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及 清晨高血压，提供24小时持续降压效果； 5.遵循个体化原则。,6.RH的治疗,2.药物治疗,6.RH的治疗,2.药物治疗,药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物； 2.正确使用利尿剂； 3.合理的联合用药（需要联合3种不同机制降压药物）； 4.尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及 清晨高血压，提供24小时持续降压效果； 5.遵循个体化原则。,6.RH的治疗,2.药物治疗,治疗药物的选择： 对于高肾素及高交感活性-RASI(肾素血管紧张素系统阻断剂，即ACEI/ARB)+受体阻滞剂； 容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下的患者

12、-钙拮抗剂+利尿剂； 其中，对于摄盐量大的患者，在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量； 对于eGFR30ml/(min1.73m2)患者-袢利尿剂； 非透析肾功能不全，由于RISI受限，应增加钙拮抗剂剂量； 肥胖患者应增加RASI的剂量； 以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量。,J Hypertension.2012,30(6):1047-1055,6.RH的治疗,降压药物使用原则：,R H 药物治疗选择流程图,6.RH的治疗,R H 药物治疗选择流程图,6.RH的治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ESH 2013指南：不同药物间的

13、联合,6.RH的治疗,3.有创介入治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253,6.RH的治疗,肾脏在RH中的作用,肾脏交感神经过度激活,传出纤维,传人纤维,6.RH的治疗,3.有创介入治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。,

14、6.RH的治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RND）：,ESH/ESC 2013版指南指出,检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I A) 再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C) 必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,6.RH的治疗,肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：,1）顽固性高血压，SBP160mmHg，或DBP110mmHg， 2）

15、没有怀孕 3）18岁以上 4）排除继发性高血压 5）eGFR45ml/分,Lancet 2009;373:1275-81,6.RH的治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RND）前景,ESH/ESC 2013版指南指出,有效合理 少数患者诊室血压降幅显著，作用持久 有限的动态血压和家测血压降幅 抗高血压药物的需要有限降低 一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等) 一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相比) 需要评估其与CV和肾病事件的关系,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,7.总结,难治性高