血脂异常患者个体化管理

1、.1，血脂异常患者的个人化管理，2，2013 ACC/ahacholesterolguidelines，2014 NLA DYS Recommendations，2013 IAS定位纸， 2014 nice guidance 2012 CCS dyslipidemia guidelines，2012 AACE Dyslipidemia Guidelines，2011 ESC/easdyslipidemiaguidelines，3， 强调LDL-C主要是相关的动脉粥样硬化脂蛋白，强调降低ASCVD风险是干涉目的，强调改善生活方式是基础，强调他汀治疗是主要手段，临床决定应该以患者为中心，4，5，性

2、别、年龄、吸烟收缩总科32(14):1769-1818 .2011年ESC/EAS血脂异常管理指南SCORE=欧洲严重心血管疾病的十年风险评估，6，Eur heart J. 2011； 32(14):1769-1818.7，Eur heart J. 2011； 32(14):1769-1818 .*心肌梗塞患者必须考虑他汀治疗，与基线LDL-C水平无关.8，Eur heart J. 2011； 32(14):1769-1818.9， ASCVD首次出现在国际临床指南的标题上，2013年治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASVCD )风险指南的临床上被确定的ASCVD (动脉粥样硬化

3、性心血管疾病)， 急性冠脉综合征心肌梗塞病史稳定或不稳定冠心病冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性中风或TIA (新)外周动脉疾病或血管重建术(新)，被定义为Circulation. 2014的129(25 Suppl 2):S1-45 .ASCVD，10， 2014NLA导游2， 2013ACC/AHA指南1在NLA指南中被诊断为ASCVD的定义比ACC/AHA指南更广泛的1-2 ASCVD中，包含心肌梗塞(MI )和其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术的暂时性脑缺血发作(TIA )缺血性脑卒中外周动脉粥样硬化性疾病(踝上臂比0.9 有其他临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬

4、化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉动脉斑块管腔狭窄50%，临床上确诊的ASCVD (动脉粥样硬化性心血管病)， 急性冠脉综合征心肌梗塞的病史稳定性和不稳定心绞痛冠状动脉和其他血管重建术动脉粥样硬化源性的中风和TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病，被定义为1.Stone NJ，et al. J Am Coll Cardiol. 2014的63(25ptb):22934.2 .雅各逊8(5):473-88 .11，LDL-C每降低1.0mmol/L，心血管风险就降低* :主要血管事件风险降低了20%，主要冠脉事件风险降低了23%，clinset.2009； 31(2):236-44 .*元

5、分析：包含25个RCT，共计包含155，613名患者.12，第1年，第2年，第35年，第6年，BMJ. 2003； 326(7404):1423 .*元分析：包括58个RCT，共计76，359名患者，缺血性心脏病和非致死性心梗，患者使用他汀的时间越长越有好处.13，Lancet. 2012； 380(9841):581-90 .*元分析：包含27个RCT，共计174，149名患者，安慰剂对照和活性药物对照，患者风险越高LDL-C下降幅度越大，血管事件和死亡率下降幅度越大！ 每千人有主要的血管事件、他汀血脂下降幅度、每千人有血管性死亡、他汀血脂下降幅度、14、以HDL-C为目标的潜在副作用、15

6、，2013 ACC/aha没有以LDL-C或HDL-C的目标值为治疗目标的理由、 RCTs显然不是对降低ASCVD来源于最大耐药他汀强化治疗的特定的LDL-C或非HDL-C目标值进行滴定， 把LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标存在三个问题：1.目前的临床试验数据没有表示治疗应该实现什么目标2 .不知道较低的治疗目标与其他高目标相比可以获得的ASCVD风险的进一步减少幅度3 .为了实现特定目标目前证据显示，该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但如果未通过ASCVD证明减少LDL-C目标值，就有可能缺乏循证他汀治疗，或通过RCT证明非他汀药物可以降低ASCVD事件除了证据性他汀治疗未达到特

7、定目标的RCT所受益的非他汀类药物外，还添加了Stone NJ、et al. JACC. 2013、doi :10.1016/j.jacc.2016 、2013AHA/ACC指南的胆固醇管理策略，加上4种受益者，开始治疗：无论基线LDL-C水平如何，都可以直接激活适当强度的他汀(大多数人是ASCVD者、家族性高胆固醇血症患者、40-75 10年ASCVD危险得分7.5% )，治疗目标：不需要知道LDL-C目标水平，继续高强度他汀治疗，测定血脂，只知道LDL-C是否降低了50%，Stone NJ et al. JACC (2013 )，doi:1016/j.jacc.2013.11.002 .核

8、心原则：取消LDL-C目标，积极加强他汀治疗，Circulation. 2014； 129(25 Suppl 2):S1-45 .Circulation. 2014； s1- 45 .一级预防， 过去的指导方针强调了胆固醇管理的重要意义，同时探讨了多种脂质异常的管理，NCEP ATPIII在强调胆固醇的同时关注TG，2011 ESC指导方针关注多种脂质参数，europeanheartjournal (2011 ) 106:31433421，20，2013 ACC/aha新指南，根据降胆固醇治疗的高质量证据，推荐“谁要接受什么样的降胆固醇药物的什么样的强度治疗”，Stone NJ， et al.

9、jacc.2013 doi :10.1016/j.jacc.2013.11.0 . 2013 AHA/ACC新指南和NCEP ATP III的重要区别在于，22、RCT研究仅指导临床实践存在问题的：RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性，RCT主要用于评价治疗干预的有效性和安全性，而不是解决临床问题RCT在严格入选和排除标准RCT证据中有很多不足的患者群：女性、老年人、亚洲人、多种并发症、手术人员(如瓣性心脏病等)、RCT入选患者具有高选择性：临床上，患者情况复杂多样，vs、老年肝功能异常、肾功能异常、心功能异常、各种心脏手术， 23 RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性，RCT一

10、般只关注某些药物治疗干预的效果，不考虑生活方式、行为习惯等因素的影响，RCT关注药物研究：临床上除了药物以外可能存在很多干预，vs、生活方式、行为习惯、患者状况千差万别、24，2014最新PREDIMED研究：健康生活方式显着降低了周围动脉疾病的发生风险，地中海饮食代表着健康、简单、清爽、营养丰富的食物。 PREDIMED :在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7，477例受试者随机分为3组：地中海餐为橄榄油，地中海餐为坚果补充或指导低脂肪餐(对照组)。 中位随访4.8年的研究终点是症状性外周动脉疾病事件。年，外周动脉疾病率，对照组，地中海饮食坚果，地中海饮食橄榄油，地中海饮食橄榄油

11、组： HR，0.34(95% CI: 0.20-0.58 )，地中海饮食坚果组： HR，0.50(95% CI: 0.30 - 0.81 )两个地中海饮食干预311(4):415-417，25，2014年NLA血脂异常管理建议(草案)，美国血脂异常领域的专业学术机构美国脂质协会(NLA )制定的最重要目标是协调过去发表的血脂异常管理指南的证据来源： RCT研究/patient-centered，26，包括子组分析和矩阵分析在内的流行病学、机制和基因研究。 第一目标： non-HDL-C和LDL-C治疗的第一目标动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL

12、-C治疗的第一目标都应该关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能没有同时实现粥样硬化胆固醇的有效管理有可能同时达到两个目标，Jacobson TA、et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct； 8(5):473-88 .27，27，27，NLA:新治疗目标动脉粥样硬化性胆固醇，动脉粥样硬化性胆固醇水平(非HDL-C和LDL-C )成为主要目标。 之所以第一个列举非HDL-C，是因为NLA专家认为非HDL-C比LDL-C更合适。 因为在观察性研究和临床试验中观察胆固醇水平的变化和治疗期间的胆固醇水平，非HDL-C比LDL-C有预测价值，所以非HDL-C

13、和LDL-C的结果不一致的情况下， 非HDL-C水平与ASCVD风险的关系更加密切，含有脂蛋白的b颗粒及其携带的胆固醇水平的上升是动脉粥样硬化的根本原因，因此，不是作为参与的主要目标的HDL-C，而是没有多馀的费用，不是空腹，28， NLA:继续保持降胆固醇目标值，ACC/AHA血脂指南争论的最大点是消除血脂标准值NLA血脂异常，保持降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生的习惯，/patient -。 29、根据现状和大量指南，制定了他汀治疗的LDL-C目标、正常血管/LDL-C浸润、斑块破裂、破裂斑块修复、斑块形成和稳定期、无ASCVD者的LDL-C 1

14、00mg/dl (2.6mmol/L) ASCVD者LDL-C 总结了新的指导方针、各自的重点、具体建议不同，核心理念一致：核心目标：减少ASCVD事件，减少ASCVD事件， 他汀优先考虑LDL-C的主要干预或治疗目标，按照新的方针降低asccvd风险asccvd一次预防： LDL-C低于100mg/dl、低于130mg/dl、是长期风险评价还是低中，高风险层asccvd二次预防3366 低于或低于dl或低于80mg/dl的生活方式干预为基础征兵ASCVD :降低非HDL-C的价值是降低动脉粥样硬化胆固醇(LDL-C，VLDL-C )心血管残留风险的新目标，31，中华心血管疾病杂志. 2007

15、； 35(5):390-419 .中国指南的危险阶层和目标，32，中国指南十年缺血性心血管疾病风险，中华心血管疾病杂志. 2003； 31(12):902-908.33，Circulation. 2006； 114(21):2217-2225 .适合中国人民的一级预防风险评价，http:/www.healthy heart-danger _ evaluate.aspx，2010年心血管疾病一级预防中国专家的共识推荐，34，*中国的SFDA批准他汀类药物常用量和最大量，35、77%、50%、38%、91%、49%，高危、高危、中危险、低危险、中华心血管疾病杂志. 2007； 35(5):420-427 .中国降脂药物使用率仅为50%，36 .警惕亚裔人需要减少他汀的用量，有出血性中风史的人和亚裔人需要调整使用量！ 2013年用ACC/AHA治疗血胆固醇下降成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASVCD )风险指南，2013年接受IAS全球血脂异常诊断建议，根据国家和地区基线风险调整风险评价他汀治疗充分考虑了遗传学背景HPS-2 THRIVE被编入25，763名ASCVD患者中，其中10，932人是中国人，其馀的是欧洲人。在同量的他汀下，中国人生病的肌肉病和转氨酶的上升超过了欧洲人的10倍！Eur Heart J. 2013； 34