颅内压增高和脑疝ppt课件

1、.1，颅内压增加和脑疝南京医科大学第一附属医院神经外科卢埃林。2，第一节颅内压增加，3，脑压增加是神经内、外科常见的重要问题，神经外科中有很多疾病，4、1、定义、5，颅内内容(颅内内容):1。脑脊液(CSF)占10% 2。血容量占211%。脑组织(brain tissure)占7988%的两个内部，通过对颅内壁施加稳定压力，称为颅内压(ICP)。6，测量：用侧腰穿刺或直接脑室穿刺测量，通常用颅内压监测系统测量。7，正常(normal index):正常成人安瓦威市80180mmH2O(0.81.8kPa)，左中350450mmH2O。儿童为50100mmH2O(0.51.0kPa)。1 kpa

2、(kilo Pascal)=7.5 mmhg=102 mmh2o正常颅内压随血压和呼吸发生小幅度波动，使用该平均值进行脑压临床表现。这相当于舒张性颅内压加上三分之一波动压力。8，通过定义、颅内压测量的压力或腰椎穿刺测量的脑脊液压力持续超过病理上的200mmH2O(15mmHg，2kPa)，据说颅内压增加了。9，2，病因病机，10，发病机制(pathogenesis)，对成人来说，开颅关闭后，开颅体积固定在14001500毫升左右。当颅内内容物的体积或容量增加时，为了保持正常的颅内压，要减少其他内容物的体积。急性期通过减少脑脊液和脑血容量进行缓冲。颅内内容物的体积或容量增加8%以上时，因损失引起

3、的颅内压增加。慢性期主要通过减少脑组织体积来缓冲脑压力。11，原因，脑容量增加脑溢血量，增加脑脊液量。颅内占位性病变增加，颅骨狭窄。12，脑容量增加的最常见原因是脑水肿。脑水肿是由各种因素(物理、化学、生物性等)引起的脑组织内水分异常增加引起的脑体积增加和重量增加。水肿大部分与血脑屏障破坏及脑细胞代谢紊乱有关。脑水肿可分为肿瘤、创伤、中毒和缺氧等极限和扩散性。13，由于脑血管容量增加、呼吸系统关闭或呼吸中枢衰竭引起的二氧化碳积累和高碳酸血症等脑血管扩张引起的脑血管血液容量增加，颅内压增加。14，脑脊液增加，15，一般原因是脑脊液分泌过多(如脉络膜神经丛乳头状瘤)。脑脊液吸收障碍，如蛛网膜下腔出

4、血后阻止蛛网膜颗粒。脑脊液循环障碍有多种原因，在水管狭窄、心室系统闭塞、脑下池粘连中发现。16，颅内占位性病变，肿瘤，血肿，脓肿等常见。17，在狭窄的头骨和颅底凹陷处发现的小颅内腔。18，3，病理生理学。19，1。脑脊液调节是颅内高压的初始调节方式。通常通过颅内脑室和蛛网膜下腔脑脊液压迫到椎管的方法完成。脑脊液吸收加快。脉络膜丛血管收缩导致脑脊液分泌减少。20，2。脑血流调节(regulation of cerebral blood flow，CBF)，脑血流(cerebral blood flow，CBF)表示一段时间内，特定重量的脑组织通过的血液量。通常以每分钟通过脑组织100克的血液毫升

5、数表示，正常值为505毫升/(100gmin)。脑血流(CBF)=雷管压力(CPP)脑血管阻力(CVR)雷管压力=平均动脉压雷管压力正常雷管压力为7090mmHg(912kPa)。21，2。大脑血流调节，颅内压脑灌注压脑血流大脑缺氧。为了改善大脑缺氧，身体用两种方法调节脑血流：调节全身血管张力，即血管自动调节和全身血管压迫反射。22、脑血管自动调节，颅内压增加，雷管压降低。但是脑血管不超过35mmHg，管压超过4050mmHg，就可以根据血液中的化学因素(主要是动脉血二氧化碳分压)收缩或松弛，使脑血流保持相对稳定。二氧化碳分压(PaCO2)在正常范围(3545mmHg)，PaCO2每次升高2m

6、mHg，脑血管扩张血流增加了约10%。相反，每次降低2mmHg，脑血管收缩血流就会减少约10%。23、全身血管压迫反应，颅内压增加到35mmHg以上，雷管压下降到40mmHg以下，脑血流减少到正常的一半，大脑严重为了维持所需的血液量，身体通过自主神经系统的反射作用，收缩全身周围的血管，提高血压，增加心跳量，提高雷管压力。这段时间呼吸缓慢，加深，肺泡内的气体充分交换，提高氧气饱和度。心跳慢、心跳增加、呼吸慢的这种三重反应(1 2低)是全身血管压迫反应或Cushing反应。24，4，分期和临床症状。25，1。补偿期，无颅内高压症状，持续时间取决于病变的性质、部位和发育速度。26，2。早期，颅内压不

7、超过体动脉压的三分之一，约1535mmHg(200480mmH2O)范围内，脑组织有轻微缺血缺氧。头痛、呕吐等颅内压增加的症状可能在临床上出现。脑血管的自动调节功能很好，可以充分维持脑血流。及时解除病因，预后良好。27，3。峰值，颅内压达到体动脉压的一半，脑血流也正常1/2，PaCO2以上50mmHg以上，脑血管自动调节反应的丢失，主要取决于全身血管压迫反应。如果没有有效的措施，脑干衰竭很快发生并死亡的情况很多。此期间临床表现为典型的颅内高压“三重”头痛、呕吐、视神经乳头瘤等。28，4。衰竭，颅内压达到最大体动脉压水平，雷管压等于20mmHg，甚至0，脑组织几乎没有血液灌注，脑细胞活动停止，脑

8、电波呈水平线，预后很差。临床上，患者出现了深度昏迷，所有病理和生理反射消失，双瞳孔散大，到脑强直，血压下降，心率迅速减弱，呼吸不规则。29、5、诊断、30，1。颅骨x线摄影，常见征象：开颅分离，颅骨增大；脑后压力追踪增加；蝶鞍骨吸收；颅骨板屏障静脉沟模式和蛛网膜颗粒压力追踪增加。31，2。腰椎穿刺，可以直接测量颅内压，做CSF定期及生化检查。ICP增加确有其事的人有造成疝气的危险，要注意。32，3。颅内压监测是将微型压力传感器探头放置在颅内压，通过电线连接到颅内压监测器，将颅内压的变化转换为电信号，显示在示波器屏幕或数字化仪上，并实施连续法，以便随时了解颅内压的方法。33，4。颅骨CT可以知道

9、颅内压增加的原因和程度，常用于外伤和肿瘤筛选。34，5。颅骨MRI比CT更清楚地显示颅内压增加的原因，脑水肿的程度，CSF循环系统的开通情况。35，6。了解是否有数字分支造影(DSA)、颅内移动、静脉循环、血管性疾病。36，6，治疗，37，1。最根本、最有效的治疗方法，如颅内肿瘤切除、颅内血肿清除、脑脓肿穿刺或切除、脑积水分流、颅内感染控制。，38，2。大症状治疗可以降低颅内压。39，脱水，限制液体流入：每日摄入量控制在15002000ml左右，注入速度不太快。通透性脱水：通过静脉输入或口腔高渗透压提高，血液和脑组织及CSF之间的渗透压不良，脑组织的水分转移到血液循环，从而减少脑水肿，减少脑容

10、量，减少颅内压。常用的通透性脱水剂为20%甘露醇，最常用。甘油果糖，小肾毒性；50%的甘油盐水可以口服。利尿脱水：小管抑制钠和氯离子的再吸收，引起利尿脱水作用，效果弱，很少单独使用。静脉一般使用速尿，口服双氢编年史约克塞(双克)。40，脱水(reduce edema)，使用脱水机的注意事项：根据患者的情况使用脱水机；通透性脱水剂必须迅速注入或注入。长期脱水要注意水力障碍。严重休克，心脏，肾功能障碍，或没有立即手术条件，有活动性出血的颅内脱水剂停用。41、激素(adrenocortical hormone)、肾上腺皮质激素改善血脑屏障通透性，减少氧自由基介导的脂质过氧化，减少CSF生成。可分为现

11、有容量和冲击剂量。用于预防高血糖、压力溃疡和感染。42，冬眠低体温症(hibernation hypothermia)，冬眠低体温症是在神经节阻滞药物的保护下，利用物理冷却使身体进入低温状态的治疗方法。冬眠低体温症保护血脑屏障，预防脑水肿。降低脑代谢率和脑氧消耗量。保护脑细胞膜结构。减少内源性毒性产品对脑组织的二次损伤。43、冬眠低温、冬眠低温分为轻度低温(3335)、中度低温(2832)、深度低温(1727)和低温(16)一般临床使用亚低温症或中度低体温症，统称为亚低温症。常用的冬眠混合物包括氯丙嗪、异丙嗪、二聚氰胺、hardwark等。冬眠低温症也要注意根据患者的情况选择药物和剂量。加强呼

12、吸系统管理，保持呼吸系统通畅。防止位置休克、冻伤和褥疮；儿童和老人要小心冲击、全身麻痹、房室传导阻滞等。44，通过减少过度换气，PaCO2，可以收缩脑血管，减少脑血流，减少颅内压。但是有脑缺血的危险，要适当把握。45、手术，包括侧脑室引流、颞肌减压术和多种CSF分流。46，第二节脑疝。47，颅内病变引起的颅内压在一定程度上增加时，可以移动部分脑组织，通过部分气孔推动压力低的部位，压迫相邻的脑组织或脑干，产生一系列名为脑疝的临床综合征。根据发生的部位和疝的发生部位，脑疝可以分为小脑幕切除术疝(颞叶钩疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、脑镰旁疝(扣除疝)和小脑幕切口疝(小脑蚓疝)。这种疝可以单独出现

13、，同时出现，也可以连续出现。48，脑镰旁疝，小脑幕切除术疝，枕骨大孔疝，49，1，小脑幕切除术疝。50，(1)病理生理学，51、位于一侧的膜的占位性病变引起的颅内压不平衡，半球上部因脑镰限制而位移较轻，半球下部像颞叶的钩一样，中央线结构更加明显，疝进入足部之间的钉子，形成小脑幕疝，侧边的眼动视线，脑干，脑，52，1。动眼神经损伤，有四种损伤方法：颞叶钩疝、动眼神经和营养血管的直接压迫；间接压迫夹在眼球后动脉和小脑顶脑动脉之间的活动眼睛。脑干压力下降时，移动的眼睛会被牵引。脑干受到压力，眼球神经核和相邻部位发生缺血、水肿或出血。53，2。脑干变化、脑干变形和位移；脑干缺血，水肿或出血。54，3。

14、脑脊液循环障碍，影响CSF通过中脑周围的回肠回流到浆膜；脑干变形导致中脑水族馆关闭，水管以上的脑室系统关闭扩大。55，4。疝使脑组织疝，监禁导致缺血、水肿、坏死，进一步压迫脑干。56，5。可以直接压迫或拉动枕叶梗塞、后行动脉或后脑动脉，引起枕叶梗塞。57，(2)临床症状，颅内压增高：进行性头痛，喷射性呕吐，躁狂抑郁症。consortium change(意识障碍):由于脑干网状激活系统的侵犯，逐渐恶化。瞳孔变化：如果有瞳孔，两侧瞳孔缩小，光反应消失，眼球固定。锥体束综合征：由于对侧大脑的足部压迫，对侧腿部肌肉力量减弱或麻痹，肌肉张力增加，肌腱反射亢进，病理反射阳性。在侧推大脑间，压迫大脑脚和小脑幕的追踪边缘等疝的同侧椎体束迹呈阳性的情况下，要注意分析。vital sign(生命体征):Cushing的反应，通过呼吸(如景观或叹息)，脉搏微弱，血压和体温下降。最后一次呼吸停止，心跳停止。58，(3)治疗，59，治疗应