中医银屑病讲座

1、.,1,白疕（银屑病) Psoriasis ）,皮肤科,.,2,病例,主诉“四肢红斑鳞屑4年，加重1月”。 病史：男，38岁,素体皮肤干燥，冬天加重，4年前冬季先于四肢出现散在性片状红斑，上覆白色鳞屑，微瘙痒，于外院诊断为“冬季皮炎”予激素类药膏外用治疗好转，但此后每年冬季开始皮疹反复，春夏好转，今年入冬后患者症状加重，并且皮损向头面躯干扩展，外治效欠佳，至我院就诊。,3,.,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头发呈簇状改变，十指甲呈针顶状改变。,.,4,问题,中西医诊断？ 诊断依据？,.,5,定义d

2、efinition,一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎症性皮肤病。 俗称“牛皮癣” 中医又称 “疕风”、“松皮癣”、“干癣”、“狗皮癣”。 相当于西医银屑病,.,6,自然人群中的发病率为0.1%3%. 寒冷地区发病率明显高于亚热带地区 西北欧:1.5%2%; 丹麦法罗群岛:2.84%; 亚洲:0.2%1%。 中国:0.123%(北方高于南方),流行病学epidemiology,.,7,病因病机,外因： 风热外袭 风寒外袭 湿热火毒 内因： 素体肌燥肤热 七情所伤 久病气血耗伤 调治不当，热入营血 气血两燔 耗伤阴血 总的病机：气血失调，营血亏损，血热内蕴， 化燥生风，肌肤失养。,

3、气机受阻,气血壅滞,肌肤失养,营卫失和，气血不畅,郁久化燥,肌肤失养,.,8,西医病因和发病机理,银屑病的病因可能与下列因素有关： 遗传因素（genitic factor） 气候、环境（climate 、enviroment） 感染（infection） 外伤（external injury） 内分泌（endocrine） 精神因素（penuma ） 药物（medicine） 发病机理不是很清楚：遗传基因、细胞免疫有关 T淋巴细胞浸润真皮 炎症反应 角质形成细胞增殖加速 角化不全,.,9,临床表现 Clinical manifestation,.,10,临床分型,寻常型（psoriasis v

4、ulgaria） 关节炎型（psoriatic arthritis） 脓疱型（ psoriasis pustular ） 红皮病型（ psoriasis erythrodermic ）,11,.,一、寻常型银屑病psoriasis vulgaris,皮损形态 典型皮损红色斑丘疹，表面覆盖银白色鳞屑 轻轻刮去鳞屑，可见一层淡红色发亮的薄膜，称薄膜现象 刮去薄膜可见多个小出血点，称为点状出血现象即Auspitz征,.,12,Auspitz现象,.,13,寻常型银屑病psoriasis vulgaris,.,14,.,15,皮损边界清楚 鳞屑在急性损害较少，慢性损害较多 皮疹可不断扩大和增多，表现为

5、点滴、钱币、地图、环形、混合状，少数为蛎壳状,.,16,大斑块状银屑病Psoriasis thick plaques,.,17,点滴状银屑病Psoriasis follicular,.,18,环状银屑病 Psoriasis annular,.,19,钱币状银屑病 Psoriasis nummular,.,20,牡蛎状银屑病Psoriasis rupioides,.,21,三大主要临床特点,白色鳞屑 发亮薄膜现象 点状出血（Auspitz 征）,22,.,好发部位(predilection site),一、四肢伸侧、躯干 extensor aspect of limbs and trunk,.,

6、23,二、头皮（scalp）： 银白色斑块、束状发 Argentate plaque、Hair brushing,.,24,三、指甲（nails）点状凹陷,.,25,.,26,甲分离、甲板肥厚、甲横沟、指甲变色,.,27,好发季节(predilection season) ： 多于冬季加重，夏季好转。 病程（course) ： 慢性、复发性。,.,28,病程,进 行 期：急性发作，同形反应 同形反应（isomorphism）：皮肤外伤处出现同形的皮疹。 静 止 期：旧疹不消，新疹不发 消 退 期：皮疹渐退，留色素斑 进行期急性加剧时可发展成脓疱型或红皮病型银屑病。,.,29,二、脓疱型银屑病

7、psoriasis pustular,泛发性脓疱型银屑病 (Generalizd psoriasis pustulosa) 局限性脓疱型银屑病 (Localized psoriasis pustulosa) 掌跖脓疱病：掌跖部位 （palmoplanta pustular psoriasis） 连续性肢端皮炎：发于指趾端者 （acrodermatitis continua）,.,30,泛发性脓疱型银屑病(Generalizd psoriasis pustulosa),急性发病 全身症状 发热、关节疼痛 皮损小脓疱 脓湖 可累及粘膜、甲,31,.,红斑上有针头到粟粒大小的黄 白色无菌脓疱，开始为

8、小片 状，以后可融合成“脓湖”,32,.,无菌性小脓疱,脓疱干枯后结痂脱屑,小脓疱相互融合成脓湖,Generalizd psoriasis pustulosa,33,.,局限性脓疱型银屑病 (Localized psoriasis pustulosa),掌跖脓疱病（palmoplanta pustular psoriasis）,皮损部位 局限于手、足部 皮损形态 针头至粟粒大小脓疱，脓痂下可出现新小脓疱 病程 慢性、反复发作,.,34,掌跖脓疱病palmoplanta pustular psoriasis,脓疱脓湖手套袜套样脱屑,.,35,连续性肢端皮炎acrodermatitis conti

9、nua,部位 一或二个指、趾端 皮疹 甲床甲母针尖状小脓疱 甲板破坏脱落,.,36,三、关节病型银屑病 psoriatic arthritis,常继发于寻常型银屑病 也可先出现关节症状或与脓疱型银屑病及红皮病型银屑病并发,.,37,关节病型银屑病psoriatic arthritis,有原发皮疹 非对称性外周小关节炎 关节症状与皮肤症状同轻同重,.,38,症状和体征： 典型的关节改变常不对称，多侵犯远端指趾间关节，受累关节红、肿、痛，渐可致关节畸形固定。严重者可侵及多个大、小关节及脊柱，形成骶髂关节炎和强直性脊柱炎。,.,39,psoriatic arthritis,.,40,.,41,pso

10、riatic arthritis,.,42,四、红皮病型银屑病erythrodermic psoriasis,不适当的治疗； 外用强烈刺激性药物引起； 由进行期发展而来。,.,43,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasis,皮损： 弥漫性皮肤潮红肿胀， 大量脱屑，仅有少数小片状皮肤正常，犹如岛屿状。 全身症状： 伴发热，畏寒，头痛，全身淋巴结肿大等。 病程： 常迁延数月或更长时间。,44,.,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasis,.,45,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasis,.,46,各型银屑病的相互关系,互相伴发的关系,互

11、相转化,.,47,诊断,1.临床表现 2.病理,.,48,鉴别诊断,Differential diagnosis,.,49,一、脂溢性皮炎seborrheic dermatitis,好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。 无束状发，但常伴脱发。 皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带黄色，刮除后无点状出血。,50,.,二、毛发红糠疹Pityriasis rubra pilaris,常有家族史 四肢伸侧、躯干部 皮肤干燥，毛囊角化性丘疹，密集但不融合，触之粗燥似锉刀样感。,.,51,Pityriasis rubra pilaris,psoriasis,1,2,52,.,Differen

12、tial diagnosis,三、玫瑰糠疹 （Pityriasis rosea） 四、慢性湿疹 （Eczema chronic） 五、类风湿性关节炎 （Rheumatoid arthritis） 侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性。,.,53,治疗 T r e a t m e n t,.,54,治疗原则therapeutic principle,慎用可导致严重毒副反应的药物 治疗方案应因人因时而异 静止期、消退期寻常型银屑病 纯中医治疗为主 进行期局限性寻常型银屑病 中医结合西医局部 治疗 进行期泛发性寻常型银屑病 西医全身治疗为主 脓疱型、关节病型、红皮病型 结合中医治疗 进行期患者的外用

13、治疗应温和,.,55,内治法e n d o t h e r a p y,.,56,辨证论治可贯穿整个疾病的治疗过程,血热型 多见于寻常型银屑病进行期初期。 凉血清热解毒 消风散合犀角地黄汤加减。 血虚型 多见于反复发作寻常型银屑病静止、 消退期、红皮病型银屑病恢复期。 养血祛风润燥。 养血祛风润肤汤加减 血瘀型 多见于关节型、牡蛎样寻常型银屑病 活血化瘀，养血润燥 。 桃红四物汤加减。,.,57,湿热型 多见于脓疱型银屑病 清热利湿解毒。 萆解渗湿汤加减。 火毒型 多见于脓疱型、红皮病型银屑病。 清热解毒泻火。 犀角地黄汤合化斑汤加减。,.,58,病史：患者男性,38岁,自诉自小皮肤均较干燥，

14、4年前先于四肢出现散在性红斑上覆多层鳞屑,自觉微痒,于外院诊断为“干燥性湿疹”治疗稍好转，但此后仍反复发作，冬季加重,夏季减轻。今年入冬后皮疹明显加重，近1月发展至躯干头皮，伴疲倦纳呆，舌淡红苔薄白，脉细。,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头发呈簇状改变，十指甲呈针顶状改变。 试述：中西医诊断、辨证分型？,.,59,答案,中医诊断：白疕 西医诊断：银屑病(寻常型） 诊断依据： 慢性、反复发作的病程。 冬季加重 典型皮疹：红斑、多层鳞屑、薄膜现象、Auspitz征（）、头皮簇状发、顶针样甲。 结合组织

15、病理学检查。 中医辨证分型：血虚风燥型 治法：养血和血，祛风润燥 方药：四物消风饮加减,.,60,西医全身治疗systemic treament,1、免疫抑制剂 MTX（甲氨喋呤） 适于脓疱型、关节病型 骨髓抑制、肝肾的损害，总量至2g时应作肝活检。 羟基脲 适于脓疱型、关节病型 骨髓抑制，发生率可高达35% ，注意定期复查血象。 环孢菌素A 适于关节病型及脓疱型 肝肾的损害相对MTX较小，但治疗费用昂贵。,.,61,西医全身治疗 systemic treament,2、维A酸 依曲替脂 适于大斑块型、脓疱型、红皮病型 16岁以下儿童，育龄期妇女慎用 3、抗生素 红霉素、甲枫霉素适于急性点滴性

16、、脓疱型 4、皮质类固醇激素 仅用于红皮病型、泛发型脓疱型银屑病，且使 用其他药无效者。,.,62,外治法 external treament,.,63,外治原则,根据皮损炎症反应情况，选用不同药物。 进行期皮损广泛，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发生不良反应，可选用安抚保护剂，； 静止期及消退期，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则。,.,64,进行期泛发性皮损和红皮病型 可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏 煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。 进行期局限性皮损、静止期 可用硫磺软膏或枫油膏外搽。 钙泊三醇：大力士软膏 角质促成剂： 5%12%松馏油软膏 0.1%0.5%蒽林软膏 1/8000

17、1/20000芥子气软膏 皮质类固醇激素 小面积肥厚皮损用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。,.,65,其他疗法,针灸：（体针、耳针） 穴位注射：（丹参注射液、当归注射液等，选足三里穴、血海、三阴交等进行穴位注射治疗。） 埋线疗法 拔火罐 物理疗法 浴疗 :矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗 光疗 ：UVB（中波紫外线疗法）、 UVB（中波紫外线疗法） 光化学疗法 （PUVA ）：8-MOP（Methoxypsoralen）+UVA（长波紫外线） = PUVA,.,66,中药药浴方,用药前最好用枯矾药浴（枯矾g，野菊花g，侧柏叶g，花椒g，芒硝g，煎水淋浴或泡洗），以除去鳞屑，增强外用药物疗效，但不宜用于红皮病型。,.,67,小结,银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特