新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略ppt课件

1、新指南、新工具CRUSADE评分和出血回避策略、丽水市人民医院心内科梅益斌、2011-2012、权威指南相继发表，关注NSTE-ACS患者的出血预防，Eur Heart J，2011. 32(23 ) : p. 2999-3054 .中华心血管病杂志2012 40(5):353-67出血与NSTE-ACS患者预后不良有关，需要尽量减少出血，对于NSTE-ACS患者，出血预防与缺血预防同样重要，是出血导致死亡风险增加的可能反应历程3.2 (1.5 ) :1854-6.4、出血增加了院内死亡风险，格雷斯研究表明，无论是什么样的ASC亚型，并发大出血的患者的院内死亡风险都显着高，Eur Heart

2、J，2003.2.4 (2.0 ) : p.1815-2.3 . * P0.001，出血继续影响ACS患者的长期预后ACUITY研究显示，ACS患者对长期死亡的作用再次MI :随着时间的推移而减弱，3.0日间无明显大出血和输血：有持续影响，1年也有显着性，Eur Heart J. 2009； 303336657-1466 .2011年7月BARC出血学术研究联合会出血定义标准，0型：无出血。 1型：非活动性出血，患者无需住院或治疗，患者出血未咨询医疗从业者，可能包括自行停药事件。 2型：未达35级的明显活动性出血(如出血量多于临床表现所估计出血量，包括影响检查所发现出血)。 满足以下至少一项标

3、准：医生必须进行药物治疗，导致住院和治疗水平提高，卫生技术人员必须迅速做评估。 3型： 3a :明显出血和血色素降至3-5g/dl需要输血的明显出血。 3b :明显出血和血色素降至5g/dl需要控制心脏阻塞外科手术干预的出血(牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外)需要静脉应用血管活性物质出血。 3c :颅内出血，不包括微小出血和出血性逆转，包括椎管内出血。 验尸、影像学检查、腰椎穿刺确认出血损害视力的眼内出血。 4型冠状动脉旁路移植术(CABG )相关出血： 48h内周手术期颅内出血； 胸骨闭合后再次手术引起的出血的抑制在48h内输血全血或浓缩血红细胞=5U的2.4时间内胸部导管诱导产水量=2L 5型

4、：致命出血5a :致命出血的可能性临床上怀疑是致命出血，但尸检和影像检查未证实。 5b :通过确定的致命出血检查和影像学检查证实的出血。出血定义例、BARC致死性出血定义例、ACS患者出血风险评价的数据收集和报告内容、应收集的数据和报告内容有：患者出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结果、stepgetal.europeanheartjournal.2011； doi 336010.1093/eurheartj/EHR 204，出血评价的混淆因素： CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血，PLATO研究为灰色vs克洛格雷：总出血率没有显著性差异，但由于灰色增加了非CABG相关

5、出血因此，即使研究中非CABG相关出血有显著性差异，在比较治疗对总出血率的影响组之间也可能没有显著性差异。日本职业足球联赛； 3636:045-5.7 .P=0.43、P=0.03、总出血率、非CABG相关出血率、抗血小板策略仍需特殊人群，Eur Heart J. 2003； 24:1815-1823 .老年和肾功能不全患者的出血风险显着提高，制定抗血小板战略必须对这些人进行一盏茶评价，高龄和肾功能不全显着提高出血风险，国内外权威机构共同评价出血的有效工具CRUSADE出血斯科EUR头部， 2011. 32(23): p. 2999-3054 .中华心血管病杂志2012 40(5):353-6

6、7，CRUSADE出血评价中文版大哥大软件(检索“出血评价式”可以从苹果APP Store获取iOS版，从安卓系统市场获取安卓系统版)，CRUSADE出血评价软件119:1873-1882、CRUSADE能够准确预测ACS患者的大出血风险，无论是保守治疗还是干预治疗，CRUSADE在高风险患者的大出血比例显着较高，Subherwal S，et al.Circulation 2009； 119； 1873-1882、权威导游联合推荐的出血预防措施、Eur Heart J，2011. 32(23): p. 2999-3054 .中华心血管病杂志2012 40(5):353-67，根据出血评分化学基

7、制定合理的治疗方案，减少医院内出血风险， 新药物：减少缺血事件可增加云同步出血的ASA、氯吡格雷、asaplagray、Fundam Clin Pharmacol、2010.24 (3) : p.385-9.1.eurjcardiovascprefrehabbb 357:2001-15，出现新药，诱发药物选择和出血风险的权衡，TRITON-TIMI 38，PLATO，CURRENT-OASIS，Wiviott SD，et al. N Engl J Med，2007； 35733602001-1.5华尔街，et al. N Engl J Med，20093336503633601045-57me

8、htasr，et al.Lancet， 2010愚人节6333635363536353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 5353出血风险随药物抗血小板效应而增加，新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，减少缺血事件后云同步出血风险也增加，如eurjcardiovascprefrehabbil.2007，143362-318 wivottsd，et al .等357336

9、02001-1.5的华尔街日报， 2009333635352535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 5353535353535353535353535353535353535353535353 2010.376 (9748 ) : p.1233-4.3 .高负荷量的氯吡格雷(600mg )显着降低了PCI患者的缺血风险，氯吡格雷或者确定的心脏支架血栓形成率、R

10、RR 14%、RRR 31%，氯吡格雷的2倍量不增加出血风险倍量组的TIMI大出血、致命出血、颅内出血风险没有明显上升目前定义的大出血风险没有上升，而目前定义的严重出血风险上升Lancet，2010. 376(9748): p. 1233-43 .中华心血管病杂志2012 4.0 增加ASA的量不能预防缺血，反而增加出血风险的CURRENT OASIS 7的研究显示，将ASA接触剂量从75100mg增加到300325mg，虽然不能得到预防缺血事件的好处，但GI*出血发生率显着上升。 出血风险增加的因素：在接受侵袭性治疗并接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中，进行侵袭性治疗出血风险进一步增加，

11、股动脉通路引起比桡动脉通路高的出血风险，Circulation. 2009； 11933601873-1882朗cet，2011； 377333635252525252525252525252525252525252535253525352535253525352535253525353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 53535353535353535353 3.2 (1.5 ) :1854-6.4、冠脉心脏支架患者抗血小板治疗的围手术期管理由法国麻醉学和重症监护工作团队推荐、心脏

12、支架血栓的风险(心血管医生评价)、侵袭性或外科手术的出血风险(内外科医生评价)、 维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷，或维持阿司匹林使氯吡格雷无效的5天，尽量延期外科手术。 不能延期时：维持阿司匹林，禁用氯吡格雷5天维持阿司匹林，禁用氯吡格雷5天，尽量延期外科手术治疗。不能延期：禁用阿司匹林和氯吡格雷5天或最大1.0日，禁用阿司匹林和氯吡格雷5天或最大1.0日，禁用其他药物，避免出血风险战略(BAS)(Bleeding Avoidance Strategy )， 给予少量肝素去肝素翼子板肝素，使比缬草短期GPI鱼精蛋白逆转血管闭锁装置，鞘管拔去时间短的鞘管尺寸桡动脉通路透视指导穿刺医

13、学超声指导穿刺安全区动脉穿刺、J Am Coll Cardiol 2011； 58:110、出血后早期中断抗血小板治疗，提高不良事件风险，Am Heart J 2010； 160:1056-1064.e2，4个研究的综合分析，8， 582例发生院内出血的ACS患者，与出院后中止抗血小板治疗和出院后中止抗血小板治疗相比，6个月的死亡/心肌梗死/脑血管意外风险显着增加(14.3%vs 7.8%，P.0001 )，与非PCI患者相比，出院后， 停止抗血小板治疗对PCI患者的结果更差(HR=4.22 vs 1.13，P=.0003 )、特殊情况下的出血风险管理、Eur Heart J. 2011 Au

14、g； 3.2 (1.5 ) :854-6.4，2011 ESC血栓工作组出血的管理策略，N Engl J Med. 2010； 363(20):1909-17中华心血管病杂志2012 40(5):353-67、缺血事件、HR=0.34、p0.001、1.1%、1.1%、并用PPI降低GI出血风险的可行策略，根据COGENT研究，氯吡格雷和PPI并用无良心血管作用HR=0.99(0.68-1.44 )，监测抗血小板治疗的反应性预测出血风险，及时调整治疗策略，597例NSTEACS患者出院后随访，发现ADP诱导血小板聚集度分层、 抗血小板治疗的高反应性患者TIMI大出血和小出血的发生率显着增加(P=0.001 )，euro intervention 2009.5 (3) : p.325-9 .P=0.001