肺结核的诊断和治疗.ppt

1、根据2006年8月卫生部制作的医学视听教材山楂，总结出结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可影响全身多个器官，但结核病是最常见的一种，排出细菌的患者是社会传染源，人体感染结核分枝杆菌后不一定会生病，但只有在抵抗力相对较低时才会生病，这是中国十大死亡原因之一。(1)结核分枝杆菌主要分为人型、牛型和鼠型。人型和牛型是主要的致病菌。这是一种分枝杆菌，生长缓慢，在改良的罗氏培养基上作为一个菌落繁殖需要数周时间。涂片染色是耐酸的，也称为抗酸杆菌。显微镜下，它是细长和轻微弯曲的杆菌。它对外界有很强的抵抗力，能在潮湿的地方存活数月以上。将痰吐在纸上并直接燃烧是最简单的消毒方法。(2)结核杆菌的组成和

2、致病功能；(3)不同生长率的菌群集中：代谢旺盛，繁殖持续，致病性强，传染性强，易被抗结核药物杀死。组：结核分枝杆菌在酸性环境中被吞噬细胞抑制，仅对少数药物敏感，这是复发的根源。组：偶然繁殖的细菌，属于同一组。群体：休眠细菌，一般对药物有抗性，但逐渐被吞噬细胞破坏。(4)传染源和传播途径，传染源：主要为细菌清除的结核病患者，特别是痰涂片阳性且未经治疗的患者的痰。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，其次是通过消化道进入人体。(5)人体的反应性、免疫和过敏：人体对结核病的天然免疫(先天免疫)是非特异性的。卡介苗接种或结核感染后获得的免疫(获得性免疫)是特异性的，它能杀死或包围入侵的结核

3、并阻止其扩散，这是病灶的愈合。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏和吞噬作用的增强。结核菌侵入人体后，人体组织对结核菌及其代谢物的敏感反应称为过敏，属于型(迟发性过敏反应)，引起局部渗出性炎症，甚至干酪坏死，伴有发热、疲劳、厌食等一般症状。此时，结核菌素试验呈强阳性。免疫对人体起保护作用过敏通常伴随着组织破坏，但也不利于细菌。严重疾病、营养不良或免疫抑制剂会削弱免疫力，过敏反应也会受到抑制，对结核菌素试验无反应。侵袭性结核杆菌的数量、毒性、免疫和过敏决定了感染后结核的发生、发展和转归。在第一次肺部感染后(通常在儿童中)，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结(增大的淋巴结)，并可扩散至全身

4、(隐性菌血症)，可发展为粟粒性肺结核。成年人(在童年时轻微感染过卡介苗或接种过卡介苗)具有相当高的免疫力。此时，再感染不会导致局部淋巴结肿大，也不容易扩散到全身。然而，严重的组织反应在再感染时局部发生，并且损伤是渗出性的，甚至干酪变质并液化成空腔。(6)结核病灶的播散，(2)病理，(1)结核细菌引起的基础病灶，侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的竞争变化，使病理过程非常复杂，但其基础病灶主要包括渗出、增生和恶化、渗出性病灶、充血、水肿和白细胞浸润，以及早期渗出性病灶中的中性粒细胞。此后，它逐渐被单核细胞，即吞噬细胞所取代。吞噬的结核杆菌可见于大的单核细胞中，通常出现在结核的早期或病变

5、恶化时，有时也出现在浆膜结核中。当病情好转时，渗出性病变被完全吸收和消散。2、增生性病变开始时可能有短暂的渗出期。Wh另一种表现是结核性肉芽肿，这是一种由上皮样细胞和新毛细血管组成的弥漫性增生性病变。变态型病变通常发生在渗出性和增生性病变的基础上，这是疾病恶化的表现。当人体抵抗力降低或细菌数量过多时，渗出性病变和结核结节与原有组织结构一起坏死，即完全凝固性坏死。大体标本的坏死区域为灰白色和微黄色，质地疏松而脆，看起来像奶酪，因此被称为奶酪样坏死。三种疾病可以同时存在于一个肺部病变中，但通常主要是一种疾病。在干酪样坏死病变中，结核细菌大量繁殖，可导致液化，其中一些被吸收，另一些由支气管排出形成空

6、洞，这也可导致支气管内播散到肺部。结核病的临床分类。原发性肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入的受感染结核杆菌在肺部形成渗出性炎性病变，主要发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺部通风良好)，引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可能有干酪样坏死。肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征，主要发生在儿童。临床表现，症状轻微且短暂，可类似感冒，伴有轻微发热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，几周内好转。线上可见原发性肺部病变、淋巴管炎和淋巴结病。大多数患病的儿童或青少年逐渐吸收或钙化病变。在人体过敏状态下会引起胸膜炎。肺门或纵隔淋巴结结核比原发综合征更常见。混合细菌通常少量进入血液循环，并扩散

7、到身体的几个器官。由于其耐药性强，它只在肺的顶端(或肺的上部)、骨、肝、脑和泌尿生殖系统产生孤立的病变，并逐渐愈合，但结核细菌可以存活数年，并有可能复发。血液播散性肺结核：它主要是由原发性肺结核发展而来，但在成人中更常见的是继发性肺结核或肺外结核病变侵入血管。急性粟粒性结核是急性全身性血源性播散性结核的一部分，具有急性发作、全身毒性血液症状，并常伴有结核性脑膜炎。这条线表明肺部的病变像小米一样小，像玉米一样大，并且在两个肺部均匀分布。早期病变在透照下不够明显，容易被误诊为其他发热性疾病。亚急性和慢性血源性播散性肺结核：当人体免疫力高，少量肺结核通过血液分批进入肺部时，血源性播散灶大小不一，新旧

8、不一，对称分布在两肺的上、中部，但临床上无明显中毒症状，病情发展缓慢，患者常无意识。继发性肺结核：它的发生是由于原发性感染后体内潜伏的结核细菌的重新激活，而且很少是外源性再感染。它是肺结核的主要类型，可以以各种病理形式出现。主要是浸润性病变，主要是增生性病变，肺结核的演变过程，。肺结核的临床症状和体征，典型的肺结核发病缓慢，病程长，伴有低烧、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。然而，大多数患者病变较轻，往往没有明显症状，只有在经络健康检查后才能发现；有些病人被发现为突然咯血，但他们往往可以追溯到疾病过程中的轻度中毒症状；少数患者有快速发作、高毒性症状和呼吸道症状，经络检查常为急性粟粒性肺结核或干酪

9、性肺炎；此外，一些病人，尤其是老年病人，可以在临床上看到，长期以慢性支气管炎症状掩盖结核病；此外，还有一些未被发现的严重肺结核，它们因继发感染而发高烧，甚至发展成呼吸道症状：常见干咳或少量粘液痰，伴有继发感染时痰呈粘液性或脓性。三分之一的患者有不同程度的咯血，并伴有低烧。如果这种情况持续下去，结核病就更有可能扩散。大咯血时可发生失血性休克，有时阻塞气道的血凝块可导致窒息，表现为易怒、紧张、难以坐起、胸闷、气短和发绀。当炎症扩散到壁层胸膜时，相应的胸壁刺痛，伴随呼吸和咳嗽加重，一般不严重。慢性重症肺结核的呼吸功能受损，可能导致进行性呼吸困难，甚至发绀。当并发气胸或大量胸腔积液时，会出现突然的呼吸

10、困难。(2)体征：早期病变较小或位于肺深部组织，无异常体征。病变范围较大，受影响肺的呼吸运动减弱，且感觉迟钝。听诊有时会降低呼吸音或支气管肺泡呼吸音。肺结核通常发生在上叶的顶端后段和下叶的背侧段，所以打击在上、下锁骨和肩胛骨之间是轻微混浊的。对咳嗽后闻湿罗音时的诊断有参考意义。当肺部病变出现广泛的纤维化或胸膜增厚和粘连时，受影响一侧会出现胸廓塌陷、肋间狭窄、气管移位和叩诊迟钝，而另一侧则可能出现代偿性肺气肿。5.肺结核实验室检查、结核菌素检查线结核菌素试验等，(1)结核菌素检查和痰中发现结合菌是诊断肺结核的主要依据。痰细菌阳性表明病灶是开放的。如果痰细菌的数量是100，000毫升，直接涂片很容

11、易呈阳性，这是社会感染的来源。厚涂片法可以提高检出率。荧光显微镜适用于大量样品的快速检测。如果没有痰或者儿童不能咳嗽，他们可以用清晨的胃液来冲洗并找到结核杆菌。成人可以做纤维支气管镜检查或从冲洗液中向上看。痰细菌的数量很少，所以可以使用收集细菌的方法。该培养方法更加准确，不仅可以了解结核杆菌的生长繁殖能力，还可以用于药物敏感性试验和菌种鉴定。(2)除影像学检查、肺部造影和荧光透视外，还可拍摄点片或特殊体位，如前弓摄影、断层摄影和支气管造影等。胸部检查也有帮助。肺结核的常见表现是纤维钙化硬结、浸润性病变、干酪样病变和空洞。病变通常位于肺的上部，单侧或双侧，并且存在很长时间。通常有不同性质的各种病

12、变混合存在和肺内播散的迹象。病变是活跃的，有进展或改善，或浸润，干酪化和空洞形成。条纹状和结节状病变经过一定时间的观察后是稳定的，或者纤维硬结和痰菌阴性的属于非活动病变。(3)结核菌素试验1。旧结核菌素(OT):旧结核菌素():是从结核分枝杆菌生长的液体培养基中提取的结核分枝杆菌的代谢产物，主要含有结核菌素，可用于确定人体是否被感染。在人口普查中，可以在左前臂屈曲侧皮内注射5单位的1: 2000稀释液。4872小时后，5毫米的皮肤硬结直径为阴性，59毫米为弱阳性，1019毫米为阳性，20毫米以上的皮肤水泡和坏死为强阳性。2.结蛋白的纯蛋白衍生物。目前，纯结蛋白试验已经取代了旧的结蛋白试验。临床

13、诊断使用5单位0.1毫升的PPD:硬化的平均直径为5毫米，这是阳性反应。3.结瘤试验的临床意义(除上述外)可引起局部皮肤反应，也可引起原结核病灶和全身反应。临床诊断一般使用5个单位。如果没有反应，一周后可以用5个单位的皮肤试验来产生结节素的增强作用。如果仍为阴性，结核病感染基本可以排除。结核菌素试验阳性反应当无痰或痰菌阴性，需要与其他疾病鉴别时，做酶联免疫吸附试验检测特异性抗体有参考价值。纤维支气管镜检查浅表淋巴结活检，6。肺结核的诊断，1。病变范围及空洞位置：在第二、第四前肋下缘内端水平，肺分为上、中、下肺野，空洞在相应位置圈出。2。痰结核检查，3。化疗史：分为初治和复治，初治：所有新病例之

14、前未用抗结核药物治疗或已使用一个月。再治疗：所有新病例、复发病例、一个月前接受过抗结核药物治疗的患者以及初次治疗失败的患者等。七。肺结核的鉴别诊断。肺结核治疗，化疗原则，早期：发现后立即治疗。联合用药：两种以上的药物联合使用。适量：剂量适当。规律：按规定剂量服药。全程：疗程不足会使治疗不彻底，增加复发率，所以要合理用药。用药监督：药物至少使用半年，有时长达一年半，病人往往不能坚持。医务人员及时监督用药，加强访视和教育，获得患者的配合，是实现全程管理的重要环节。化疗方案：初治涂阳病例：*复治方案(氟喹诺酮类药物具有中等抗结核作用，耐药病例可加入联合方案)，*停药指征：痰菌阴转或不耐受。对症治疗：

15、*中毒症状的治疗：有效的抗结核治疗可在12周内解决，无需特殊治疗；干酪性肺炎、粟粒性结核、伴有高热等严重结核中毒症状的结核性胸膜炎以及伴有大量胸腔积液的胸膜炎患者应卧床休息，并使用抗结核药物。有时中毒症状太严重，或胸腔积液不能被迅速吸收，所以可以添加糖皮质激素。咯血患者的治疗：安静休息和消除紧张往往可以自行停止少量咯血，有必要使用少量镇静剂和镇咳药，并谨慎使用强力镇咳药；如咯血较多，应侧卧，轻咳积血，静脉缓慢注射5单位垂体后叶素和5%葡萄糖40毫升，或5%葡萄糖500毫升加10单位静脉滴注。如果咯血太多，可以用少量输血。如果不仅发现咯血，还可以将可吸收的明胶海绵注射到患病血管中，用于反复大咯血的栓塞治疗。上述方法无效，无禁忌症的肺叶(段)是可行的。抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道通畅。如果有窒息的迹象，你应该立即采取低着头、高着脚的姿势，轻拍你的背部，这样血块就可以排出，并尽快挖出或吸出你口、喉和鼻中的血块。有必要进行气管插管或切开以解除呼吸道阻塞。当很难区分大于3厘米的结核瘤和肺癌时。单侧纤维