2019绵阳市城乡居民医保政策培训.ppt

1、，医疗保险科，2019年5月，绵阳市城乡居民健康保险政策培训，1，医疗保险治疗，2，门诊慢性病，门诊特殊重症疾病管理，门诊特殊疾病管理，3，异地医疗，秋山幸二，旧医院，旧医院绵阳市城乡居民健康保险主要实施政策基础，绵阳市人民政府绵阳市2017第15号绵阳市，绵阳市城乡居民基本医疗保险发放暂行措施通知(2018年1月1日起全面实施，有效期2年， 我市和县市区以前出版的其他文件将同时废除)棉市人事社会保障局棉市财政政局文件棉被部(2017年18日)关于印发绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知(2018年1月1日起施行)棉被市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同、医疗保险治疗(mian nay)

2、。 图书学生(公园婴儿)对学校中不负责任事故门诊治疗等医疗费用的偿还，包括国家、省、市规定的其他治疗等。 享受医疗照顾优惠期：年1，城乡早期被保险人均自缴纳之日起设置6个月待遇等候期(我市户口新生儿出生后3个月内加入保险的人和在规定期限内保持医疗保险关系的人除外)。被保险居民从职工的保险或市外转移到本市城乡居民的保险，并在三个月内处理关系转移，缴纳缴纳者缴纳日起执行治疗。被保险人中断引起的医疗保险关系的拖欠。2、被保险人没有在规定的时间支付医疗保险费被认为是被保险人中断。医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法)、城乡居民医疗费用支付范围1。四川省基本医疗保险、事故保险和生育保险药品目

3、录2。四川省基本医疗保险诊疗项目目录3。四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围4。绵阳市医疗服务价格5。绵阳市开展与特殊医疗材料、特殊检查和治疗、医院准备等相关的目录、医疗保险治疗(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法)、医疗机构发生的保险和符合城乡居民健康保险政策范围的住院费用、特殊重症疾病门诊费用、超过支付标准的比例偿还。这个城市的中医医院实行下一级医疗机构偿还政策。鼓励其他医疗机构实施中医服务，住院时使用的纯中药片段，报销率提高5%，绵阳市城乡居民住院支付线标准和报销率，医疗保险政策范围内的专项支付，医疗保险政策范围内的专项支付，医疗保险治疗(绵阳市城乡居民基本医疗保险的暂行措施)，以及居

4、民因艾滋病在本市指定医疗机构住院的情况不计其数2。居民是门诊重症疾病，在指定医疗机构多次住院，批准后一年计算一次支付标准，在年度指定医疗机构达到最高水平3。参保居民在一个治疗过程中因患病，可以通过家庭医疗合同服务转诊，也可以双向推荐。本市由低级指定医疗机构转移到高级指定医疗机构，只支付标准差额。从高水平定点医疗机构向同级或低水平定点医疗机构转移，分别支付标准、医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法)、范围： 1。急救，外部非固定医疗机构的救助费用2。吸毒、打架及其他非法犯罪行为造成的受伤医疗费用3。用于自残、酒精中毒、戒毒、性病(不包括艾滋病)等治疗的医疗费4。接受美容、定型、身体缺

5、陷及不孕等治疗的医疗费5。交通意外事故伤害，医疗事故等需要第三方承担医疗费用赔偿责任的部分6。香港和澳门大学地区及海外发生的医疗费用7。根据有关规定，未支付的其他情况，门诊特需病(慢性病、特殊重症药)管理(绵阳市城市居民基本医疗保险实施规则)，门诊慢性病共27种，各乡医为门诊特需病一审责任主体，完成申请费后，每年4-6月中旬进行一审申报(继续，新建)需要2年重新申报的疾病包括原发性甲状腺功能亢进、结核病、原发性甲状腺功能低下、肾病综合征；其余的病种长期有效。从系统批准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊协议医疗费用，门诊慢性疾病由调整基金支付70%，单种疾病每人每年500元以下，2种以上

6、，人均每年800元以下。门诊特殊疾病(慢性病，特殊重症)管理(绵阳市城乡居民基本医疗保险执行规则)，门诊特殊重症病共10种，从系统批准之日起治疗，门诊重症病患者在市内2级以上医院或肾病，肿瘤专业医院就诊，综合基金支付的医疗费用由社会保障卡信用卡支付，以及，医疗管理(异地医疗，推荐分为市内和市内两种情况)(绵阳市、城乡居民基本医疗保险实施规则)，什么是异地医疗？我市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参加者根据政策，在我市行政古濑车站外接受医疗治疗、购买药品的行为。谁能为医疗记录申请异地？1.异地安置和长期异地居住的人；2.因疾病治疗而必须转移到被保险人以外(包括脂肪内忽略和脂肪外)的患者；3.

7、由于出差、探亲、旅行等原因，异地突发事件需要现场急救和意外受伤住院的人。医疗管理(异地医疗，推荐可以分为市内和市内两种情况)(绵阳市、城乡居民基本医疗保险实施规则)，如何记录？1.异地安置及长期异地居住的人：居住临时居住许可或异地家庭登记证书原件及复印件，绵阳市基本医疗保险异地医疗保险登记申请书；2.因疾病治疗需要转到省内脂肪肝及地方外治疗师的患者：市内3级b以上医疗机构颁发的秋山幸二、电源证明；绵阳市基本医疗保险秋山幸二开元申报审批表；3.因出差、探亲、旅行等原因，为了异地突发事件，当地紧急急救人员：在出院结算前提供紧急住院证。本人和委托人身份证(原件和复印件)绵阳市基本医疗保险异地医疗登记

8、申请书；4.因出差、探亲、旅行等原因在海外接收事故住院患者，出院结算前提供身份证(原件和复印件)。医院住院记录的异地访问；绵阳市基本医疗保险创伤住院登记表；委托他人的委托书和受托人身份证(原件和复印件)。，医疗管理(异地医疗，推荐分为市内和市内两种情况)(绵阳市、城乡居民基本医疗保险实施规则)，为什么异地医疗记录？异地医疗记录是异地医疗直接结算的前提，异地医疗直接结算政策主要用于异地医疗人员的个人食堂费用较高，处理还款等待时间较长，医疗服务访问等问题，也是各级政府的大民生事业。谁能申请推荐？1.由于我市条件和医疗水平的限制，3级乙等以上指定医疗机构的专家诊治，无法诊断的疑难杂症。2.我市三级b

9、级以上指定医疗机构已经做出了明确的诊断。但是，无法进行该事业治疗或难以有效的主要手术治疗方案。3.本县可以处理城乡居民的保险城外推荐的三级乙级以上指定医疗机构：县人民医院县中医医院、医疗管理(异地医疗、转诊院分为市内及市外养老) (绵阳市城乡居民基本医疗保险实施规则)、渡边杏记录有什么影响？被保险人在市外指定医疗机构住院，不符合记录条件，未按照规定进行场外医疗申报，或者进行了长期异地医疗申报，但在记录场所以外的医疗机构住院，偿还率根据基本保健医疗待遇变动了20%。非现场医疗记录必须掌握时间节点：非现场记录卡节点，长期非现场住院前，急救和创伤，记录出院前，按照退伍医院程序，5天内不能受理。医疗管

10、理(异地医疗、推荐人在市内和市内两种情况下)(绵阳市、城乡居民基本医疗保险实施规则)、秋山幸二和秋山幸二(市内和市内两种情况下)市、从低级指定医疗机构转移到高级指定医疗机构，只计算支付线差异；从高水平定点医疗机构迁移到相同级别或低水平定点医疗机构时，不再有单独的支付标准。在市内和市外指定医疗机构之间转移治疗需要每次支付标准。被保险人在市内接受还原治疗，在转出苏志燮医疗机构确认后，在24小时内，将以相同状态转移到指定医疗机构住院。从市中心医院转移到市外的情况，住院后5个工作日内要访问被保险地的保险管理事务所进行审查部署程序，所需资料为：身份证(原件和复印件)绵阳市基本医疗保险推荐医院审查批准表。

11、医疗管理(异地医疗，推荐院分为市内和市内两种情况)(绵阳市、城乡居民基本医疗保险实施规则)，特别提示：市内参保保险人未经本市三级医疗机构直接推荐住院，65岁以上，0-6岁婴儿，重症残疾人(注：该方针容易使广大群众和僵化人士与场外医疗政策相混淆)，慈悲、敬业的创新承诺、诊断和治疗服务(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务协议佐原健二)，第12条乙方应严格按照医疗服务质量管理和控制指标的要求，对投保人进行合理的检查、合理的治疗、合理的用药。被保险人因病住院的情况，原则上需要可调查的门诊访问或检查记录才能住院。第十三条被保险人住院接受诊疗时，乙方应审查其身份和社会保障卡(医疗保险卡)，发现证明无效

12、、许可不一致，并渡边杏医疗保险结算。如果有欺诈嫌疑，必须向甲方报告。参保人员住院后，乙方应及时复制患者的有效身份证、社会保障卡(医疗保险卡)，并由该住院部门的负责医疗人员和患者签名(或盖章)，然后保存在医疗记录中。，医疗服务(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务协议佐原健二)、被保险人应在3天内及时办理医疗护理住院程序，及时上传患者访问产生的医疗费用，乙方在登陆确认完成后，应及时将社会保障卡返还给被保险人。未经甲方允许，乙方应渡边杏以任何理由收取、滞留被保险人的社会保障卡。乙方收取转诊患者时，应检查他的转诊手续，手续不全的人应及时通知参保患者或家属，手续都要具备，才能按规定上网结算。诊断和治

13、疗服务(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务协议佐原健二)，第14条b项要求意外事故被保险人住院时，第一位医生如实填写医疗文安，详细记录外伤时间、场所及受伤原因等，并要求被保险人及时填写绵阳市基本医疗保险创伤住院名册。乙方应将不属于医疗保险支付范围的人通知被保险人，停止医疗保险结算，作为慈悲患者处理。第十五条乙方应严格执行住院及重症监护室的供求标准，不得推迟或拒绝具备住院条件的被保险人住院治疗。不符合住院标准的被保险人必须住院。不符合出院标准的被保险人不能要求提前出院或自费住院。符合出院条件的被保险人为了及时办理出院手续，如果被保险人拒绝出院，则从通知出院之日起发生的医疗费不包括在基本医疗保

14、险偿还范围内。诊断和治疗服务(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同佐原健二)，第十六条乙方应建立医疗记录，妥善保存参考人员的准备。门诊及住院部医疗记录的诊疗记录要准确、完整、明确，检查、检查要有结果分析。乙方应使住院医生的指示与病过程记录、检查结果、治疗书记录及票据和费用清账等相符。第十七条乙方建立和实施自费项目被保险人信息确认制度(无民事行为能力人、民事行为能力人限制等患者应由监护人签名确认)；不能要求住院患者在门诊分担金或药房买药(不包括自费项目和国家协商药)。影响被保险人医疗保险待遇的由乙方承担相应的责任。诊断和治疗服务(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同佐原健二)，第18

15、条乙方保证被保险人的知情权，向被保险人提供费用祖怀服务和住院费用明细及结算清单，并承担解释责任。第十九条乙方应充分利用被保险人在其他医疗机构进行的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加被保险人负担。乙方应实施门诊处方外排除。被保险人要求到指定零售药店购买药品时，乙方不能拒绝。处方要写好规范和字。第二十条乙方应建立和完善双向推荐全员和转业制度，严格掌握转业人员标准。实际上，由于医疗技术及设备条件限制，被保险人应接受还原治疗，乙方应按照甲方相关规定处理。参保人员在住院期间要治疗原内战科，乙方中途通过出院结算程序渡边杏。乙方影响被保险人医疗护理待遇的事情应由乙方负责。诊断和治疗服务(绵阳市基本医疗

16、保险指定医疗机构医疗服务合同佐原健二)，第22条b项应负责识别甲方门诊特殊疾病(包括门诊慢性病和门诊特殊重症疾病)，应严格按照本曹征地区门诊特殊疾病识别标准进行识别，并通过签发虚假门诊特殊疾病识别证书进行渡边杏。乙方应制定门诊特殊重症(或治疗)的治疗方案，并让有关部门及医生为被保险人提供门诊特殊重症(或治疗)医疗服务。、医药和诊疗项目(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同第3章)、第23条乙方执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品清单(2018年版，2018年年八月一日实施)、四川省基本医疗保险医疗服务项目目录、四川省基本医疗保险医疗服务设施目录和绵阳市目录和标准范围以外的费用不

17、由甲方支付。乙方应建立意见簿目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，有效减轻被保险人的个人负担。第二十四条乙方应按照药品监督卫生机构行政部门的规定购买、使用、管理药品和医疗材料，及时调整药品供应结构，保证医疗保险目录内的药品供应。药品和诊断治疗项目(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同第三章)、乙方应按国家规定配备和使用基本药品。四川省基本医疗保险、工伤保险及生育保险药品目录内的药品拥有率应达到(95%以上)。目录中的药物利用率必须达到(95%以上)。药品和诊断治疗项目(绵阳市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务合同第3章)，第26条b应遵循服务人员的药品使用说明书，严格掌握目录中部分药品的有限支付范围，保管药品，方便甲方的验证。药品说明书适应证或超出特别限制范围、相关根据不足的费用，甲方不予支付。乙方工作人员签发西药处方应符合西药疾病诊断治疗原则，中成药