医学实验室与临床交流与沟通的方式和意义

1、医学实验室与临床交流 与沟通的方式和意义 同济大学附属杨浦医院,检验科,李 智,检验医学的定位,检验医学或者称为临床检验诊断学，隶属于临 床医学范畴。,ISO15189:2007（CNAS-CL02：2008）文件中明 确指出：医学实验室服务,包括适当的解释和咨 询服务，应满足患者及所有负责患者医护的临 床人员的需要。,检验医学的概念,检验医学是现代科学实验技术与生物医学渗透 结合，近20年来，在我国发展十分迅速的一门 多学科交叉的医学应用技术学科。它涉及临床 医学、基础医学、医学物理学、化学、生物学、 管理学、经济学、经营学等多学科内容。,其使命是：在基础科学与临床医学之间起桥梁 作用，推动

2、二者的相互结合与提高及发展。,检验医学的概念,检验医学在现代医学中的地位和作用：,临床医学从过去的经验医学已发展到以信息科学,为手段的现代医学。,这种趋势大大增加了对检验医学工作的客 观需求。,有权威文献报道：“临床实验室提供的检验,信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息的 60以上”。,在现代医学中的地位和作用,面对：越来越高的客观需求和挑战 特别是：,检验结果的互认；,突显：,发展和提升检验医学的必要和重要,性,实验室与临床交流与沟通的必要性,从医学检验到检验医学转变，使检验科的工作 定位和观念发生了巨大变化，同时也要求实验 室的工作更加密切结合临床。,建立实验室咨询解释服务制度，不断地与临床

3、 医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的 实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直 接地参与临床疾病的诊断和治疗显得尤为必要,ISO 15189的相应要求,4.7 咨询服务,实验室中适当的专业人员应对选择何种检验 和服务提供建议，包括重复检验的频率及所 需样品类型。适用时，应提供对检验结果的 解释。,专业人员宜按计划与临床医师就利用实验室 服务和咨询科学问题进行定期交流。,专业人员宜参与临床病例分析以便能对通案 和个案提供有效的建议。（细菌涂片举例）,ISO 15189的相应要求,4.8 投诉的解决,实验室应有政策和程序以解决来自临床医师 、患者或其他方的投诉或其他反馈意见。 应按要求见4.

4、13.3 i）保存投诉、调查以 及实验室所采取纠正措施的记录。,注：鼓励实验室从其服务用户获取正面和负 面的反馈信息，最好采用系统化的方式，如 调查。,检验医学为什么要与临床沟通？,现代临床医学发展的需要,高科技术在检验医学中的运用；检验方法学不断改进 ；检验结果敏感度、准确性不断提高；临床检验项目 不断增加；临床医生对检验的依赖度也不断上升，检 验科被动辅助的地位悄然发生变化，逐步成为临床诊 治的伙伴关系。,沟通就显得十分迫切和必要。,检验医学为什么要与临床沟通？,循证医学的需要,21世纪的医学是以科学依据为基础的循证医学。加强 检验医学与临床医学的联系是循证医学的基本要求： 通 过 交 流

5、 与 沟 通 ,可 把 实 验 室 单 方 面 的 质 量 控 制 扩 展 为 全面质量保证 ；同时实验室也能从临床上获得的信息 中进一步评价检验项目及其方法学的临床应用价值。,什么 妨碍了我们的交流与沟通？,历史的原因：学历低，素质相对弱,建国后的几十年里，我国只有检验中专学校（还存,在师傅带徒弟情况），学历水平低。,80年代后，陆续开设大专班、本科班，检验人才开始,走上高层次。,存在临床课程少，又少有临床轮转实习情况，制约了 检验与临床之间的沟通。双方沟通的机会越少，误会 的机会越多。,什么 妨碍了我们的交流与沟通？,习惯意识，传统观念的束缚：如医学检验和实验诊 断学的概念差别、课程设置的

6、差别。,实验诊断(Laboratory Diagnosis)：是应用实验室数,据为诊断和鉴别诊断疾病、观察疗效、判断预后、为预 防疾病以及健康咨询提供客观依据和服务。即以检验的 临床应用为目的。,检验医学(Laboratory Medicine)：是以方法研究和 改进为目的，而检验医师的知识结构应为两者的有 机结合。,什么 妨碍了我们的交流与沟通？,体制问题,检验临床应用机构和检验医师岗位的缺失。 ISO15189明文规定，医学实验室应设立临床咨询 机构对实验结果进行解释，提供咨询服务并对临床工 作 提 出 建 议 。 而 我 国 的 检 验 科 不 同 于 国 外 的 clinical pa

7、thology,有 clinical pathologists负 责 解 释 检 验 结 果。我们只有检验，不参与诊断任务，属医技科室,上 述 诸 因 素 均 阻 碍 了 我 们 顺 畅 的 沟 通 与 交 流 。,什么 妨碍了我们的交流与沟通？,临床、检验“各行其是”缺乏共同遵守的“规 矩”（各自的权力和义务）,合格标本的标准 拒收标本的原则,医师必须提供的临床信息：如做血气时应提供的Hb 、体温、吸氧浓度等,各自对检验结果解释的缺陷和片面性，如：尿HCG、 粪便潜血等,交流的内容与话题,检验科的全部工作内涵都与临床工作密切相关。因,此，相关内容均可成为交流的话题。 影响检验结果的临床因素,

8、生理因素的影响 ：,运动,精神因素 饮食,体位及采血部位 时间,交流的内容与话题,标本的采集、运送、保存,标本采集不正确：是否空腹？静脉输液管抽血、抽血量不准确、 尿液留取错误、血培养未按规定抽血、抗凝剂使用错误等。 据本院 2006.5 2008.5 仅临检室标本拒收 5134份： 血液标本 原因构成：量不够 40.3；血凝固 47.5；抗凝剂错误 5； 空管 3.6；其他 3.6。,体液标本 原因构成：量不够 41.7；质不符 30；条码不符 10, ； 空 瓶 8 ； 胸 腹 水 凝 固 2 ； 其 他 6 。,交流的内容与话题,据本院 2009.8 2010.9 全科标本拒收 1528

9、份，标本拒,收原因构成：, 标本不符合 205例 ，占 13.5%（以生化室，微生 物室多,见）；, 量不够 474例，占 31 （以临检室多见）； 血凝固 718例，占 46.9 （ 以临检室多见） ； 空管 3.9 ；其他 4.9 。抗凝剂错误 0。,交流的内容与话题,沟通并 告知 保证检验结果的准确并不是检验科单方,面可以做到的。,例 2：血常规中白细胞计数纠纷,样本运送流程中的不良现象，目前可能占到实验前问 题的 1/3强, 严 重 超 时, 运 送 中 样 本 破 碎, 样 本 混 杂 乱 放 ， 导 致 污 染,交流的内容与话题,标本溶血,溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响

10、因素 。除了常见的红细胞破坏外，血小板、白细胞等血细 胞破坏释放的某种成分亦可干扰或影响生化指标的测 定。,溶血干扰的机理有三种 血细胞内高浓度物质逸出,Hb对分光光度法测定中吸光度的干扰 某些细胞成分对化学反应的干扰,交流的内容与话题,放置时间,对生化检测的影响,对血液学检测的影响,对细胞形态学检测的影响,对尿液检测的影响等,找不,难怪 胞!,即时 RBC-P70Fsc 2h 4h 即时 RBC-Fsc-DW 2h 4h,61.949.73 60.4612.73* 59.7015.36* 34.669.28 31.0512.27* 30.4514.78*,115.077.25 112.406

11、.92 108.8710.26 27.356.78 33.758.68* 36.709.62*,即时 2h 4h,74.6919.69 67.6623.92* 65.4626.05*,94.045.1 95.243.09 93.755.89,*:与即时对照P 0.05 *:与即时对照P0.01,Non-lysed RBC%,肾性来源的RBC对于放置时间后的变化更明显! 提示捕捉变异RBC的必要性和及时性,到畸,形,我 红细,尿液放置时间对 UF-100检测红细胞参数的影响 仪器提示非均一性(n=243)仪器提示均一性(n=57),交流的内容与话题,能影响检验结果的药物主要有以下几类,由于其药理

12、学或毒理学的影响，进入人体后可引起 人 体 生 理 、 生 化 和 病 理 方 面 的 复 杂 变 化 (非 原 发 病 所 致 )。,由于其物理化学性质可与试剂起反应，干扰检验结 果，出现假阳性、假阴性或其他一些无法解释的情 况。,某些药物对检验干扰的时间可长达几天、几月甚至 几 年 。 如 使 用 碘 油 做 X线 造 影 剂 后 ， 其 半 衰 期 特 别 长 ，在体内的残留量对甲状腺功能检验产生假阳性的 时间可长达数年。,交流的内容与话题,药物是一个重要的影响因素,青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓 度，常被误报告为痛风阳性。,磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还 原为尿胆原，使

13、尿胆原检查出现混浊，无法 得出尿胆原的正确结果。,交流的内容与话题,药物是一个重要的影响因素,解热镇痛消炎药物阿司匹林、氨基比林等有助于胆 红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高,镇痛消炎药中的消炎痛、布洛芬以及一些麻醉镇痛 药，如吗啡、杜冷丁等，可使奥狄氏括约肌发生扩 张，排出胆汁，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明 显升高，用药后 4小时内影响最大， 24小时后消失 。,交流的内容与话题,某些药物颜色干扰比色测定和荧光测定,许多药物使尿液着色产生影响,服利福平后尿呈橙红色。,服维生素 B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色 服苯琥珀后尿呈橘红色。,服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。,许多

14、药物对大便的色泽也产生影响,交流的内容与话题,激素类药物,雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡 萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的 减少。,盐皮质激素易致水、钠潴留和影响 血钾水平。 肾上腺皮质激素减少钙、磷的吸收，且排出量增加 ，故血钙、血磷偏低，并能明显升高血糖阈值，临 床上常误以为糖尿病。,交流的内容与话题,药物引起的不良反应,一些药物会影响造血系统，导致白细胞、血小板、 Hb的改变。,有些药物可引起肝肾功能改变。,有些药物能影响到水电解质代谢等。,当检验结果改变后，要及时通知临床采取相关措施,，以减少药品的毒副作用 。,交流的内容与话题,解决抱怨时要做到,有理 ： 检

15、验质量、结果及时、准确。 如何有信心解释好临床意义。,有力 ：利用专业优势，拿出客观证据，让临床服气 、满意，增加信任度。,有节 ：适可而止，保持良好的职业素养，不要文人 相轻。,2012-6-26,交流的内容与话题,Point-of-care testing for patients with diabetes, hyperlipidaemia or coagulation disorders in the,general practice setting: a systematic review-,（ Family Practice 2010; 27:1724 doi:10.1093/fa

16、mpra/cmp084）,Dr.Angela Gialamas ， Australia, 采用循证医学手段，查阅自 19662007. PubMed, EMBASE, CINAHL, Current Contents等相关文献 2043篇，从题目和摘要无明显相符结论剔除了 1979 篇 ， 最 后 完 全 符 合 条 件 的 9篇 。,2012-6-26,交流的内容与话题,分别对 3种疾病从 POCT在临床的有效性（ clinical effectiveness）、成本（ cost）、患者及医务人员 的满意度（ satisfaction）等方面做了系统的综述。 凝血的 POCT-INR与临床有

17、效性， 6组实验， 2组实验结 果 认 为 组 间 结 果 有 差 异 ， 3组 结 果 显 示 ， 组 内 和 组 间 均 存 在 差 异 ， 而 且 ， 其 中 2组 是 在 临 床 决 定 水 平 的 影 响。,POCT-INR分析性能 -随机交叉实验显示： POCT-INR与 Lab-INR结果，前者高于后者，但处在临床仍可接受 范围。,2012-6-26,交流的内容与话题,糖尿病 -HbA1c：研究结果显示 POCT- HbA1c与对照组无统计学意 义，但在临床决定水平上 POCT法与对照组间存在影响，特别是发 现糖尿病在通常治疗时，两组之间存在显著差异。,高血脂组： POCT法在临

18、床决定水平上有影响，特别是冠心病患者,在临床干预处理时 POCT组与对照组之间有非常重大的影响,交流的内容与话题,POCT设备的使用在帮助患者成功得到处置的同时，也存在着导 致患者伤害的重大可能， POCT在用作不同的用途时，需要分析 的准确度和精密度各不相同，如检测心脏标志物使用偏差相对 大或不精确的设备，就很难确保检测质量和病人安全。,如带有缺陷检测原理的 POC糖化血红蛋白（ HbA1c）仪、美国印 第安那州儿童医院在其自我检测血糖结果和糖化血红蛋白结 果不符的经验和教训一文中就有报道了 7位 Hb异常的 1型糖尿 病患儿的医疗纠纷。,DIABETES TECHNOLOGY & THER

19、APEUTICS Volume 14, Number 5, 2012,交流的内容与话题,7位 Hb异常的患儿，其中 6位是 1型糖尿病， 1位是 2型糖尿病。 POC法检测糖化血红蛋白（ HbA1c）其设备 为 Bayer的 A1cNow+产品 , 同时自己检测血糖浓度。,结果： 7例 POCT检测 HbA1c与自我检测的血糖不符，究其原因 ，发现 POCT法检测 HbA1c存在缺陷，对 Hb异常者不能正确检出 。其中 6例患儿是 HbS病， 1例为 HbC异常，几乎造成不必要的治 疗和社会干预，引起不必要的纠纷。病例报告提示 POC HbA1c检 测方法的局限性，特别对 Hb异常儿童要给予足

20、够重视。,定期评审决定检验项目及检测方法,心内科提出希望心梗检测能否采用 POCT快速检测方 法,57例临床确诊的 ACS患者 ，电化学发光法均为阳性。,POCT法检测肌钙蛋白比对 Roche结果的一致性（ n=57）,产品质量（方法学）的影响,两种方法检测肌钙蛋白对于ACS诊断的价值,科室咨询组织机构与职责,科室 需要成立 医疗咨询组 ， 是科室对外提供医疗咨询服 务的常设团体， 需任命 组长及成员， 用于 指导、规范 科 室 咨询服务工作。,医疗咨询小组 的职责是：负责 医疗咨询的日常工作。咨 询服务人员必须具有丰富的专业知识和工作经验。 组长负责小组咨询和解释活动的日常工作安排。原则上

21、咨询服务人仅回答本专业问题，若某项检验项目涉及临 床范围较广，组长可组织相关专业组的咨询服务人及时 迅速的解决临床提出的问题。,科室咨询组织机构与职责,医疗咨询小组应担负起与临床医生相互交流、沟通的重 任 。,为临床选择何种检测、检验要求、重复检验的频率及结 果解释提供建议 。,还需定期深入临床，了解临床需求，介绍检验新项目， 不断为客户提供优质服务。,有条件时可通过查房、会诊对检测结果进行解释及提出 临床处理意见。,所有咨询服务活动均应形成制度并由文档管理员负责将 其形成记录 并 及时归档保存。,咨询服务的方式与内容,医疗咨询小组设立并公布专门的咨询电话，全天候 24小 时服务于患者和临床。

22、,工作时间接受任何专业范围内的咨询解释服务 ；,值班时间只接受一般咨询如标本采集与保存注意事项等,咨询电话可附于样品采集手册附录及其他各类宣传 手册中。,咨询服务的方式与内容,咨询工作需注意原则性、科学性、正确性、一致性、及时性、适应性、 保密性 。 这在性病等检测咨询时尤为重要。,正确进行 检测后 的咨询，尤其是检测结果的解释，是咨询服务中的核心 内容，也是遇见最多的问题。解释好检测结果，帮助临床准确、合理地 使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施。需注意以下 几个问题的咨询 ：,(1) 正常参考范围的咨询进行正常范围咨询时，检验人员务必充分注意生 物属性（如年龄、性别、民族、居

23、住地域及妊娠等）带来的差异、检测 方法不同引起的差异、小概率事件（即假阳性的错误和假阴性错误）、 许多试验临界值界定尚无统一规定等情况。,咨询服务的方式与内容,（2) 敏感度及特异度的问题,敏感度及特异度是反映该检测项目临床价值的两项重 要 指标， 敏感度高的试验出现阴性时，其价值主要是排除诊断。,特异度高的试验出现阳性，对确诊某病有意义。检验人员了解每 个检测的敏感度及特异度，能为临床解决定期复查的次数和时间 的咨询。,（ 3) 检测联合应用的咨询,检验人员应帮助临床医生从多角度、多方位来了解疾病的变化或 某一器官的功能状态，采用检测的联合应用，通过全面检查可对 病情做出比较正确评估。尤其是

24、首选检测和补充检测项目的咨询 。,咨询服务的方式与内容,（4) 检测结果与上次结果有差异时的咨询,在 排 除 “窗 口 期 ”的 问 题 、 采 取 标 本 时 间 及 病 人 状 态 问 题 、 标 本 采集错误或不合格问题的情况下，主要应考虑二种情况所致：,确实有了变化；,实验误差引起。,室内质控的 delta check在区分这两种情况会有所帮助。有时仅 凭二次检查很难区别，可以多次检查后，从检测结果变化趋势作,出判断 。,咨询服务的规定与要求,医疗咨询组接受实验室服务对象口头、书面、电话、信 函等形式的咨询，并以咨询者可以接受的方式进行解答 。实验室的咨询方式如发生变更，应及时通知服务

25、对象 。,医疗咨询组对咨询者口头、电话提出的问题，应立即回 答；如不能立即回答，应告知再次联系的方式，原则上 3日内给予答复。咨询组成员不能在规定时限内解答咨 询者提出的问题时，应上报由咨询组组长或科主任负责 解答。,咨询服务的规定与要求,医疗咨询组长负责联系医务处，安排医疗咨询小组每年进行检验科 与临床沟通交流会议。交流会议的主要内容包括：,（ 1） 检 验 科 现 有 的 能 力 及 资 源 、 样 本 采 集 要 求 、 总 结 检 验 科 实 际 工 作中与临床沟通不足的一些问题及介绍检验科新项目等,（ 2） 听 取 临 床 对 检 验 科 意 见 ， 发 放 征 求 意 见 及 检

26、验 科 反 馈 记 录 表 。所有讨论交流内容都记录于临床沟通记录表。,医疗咨询组长负责组织科室人员每年进行满意度问卷调查。进行医 护人员和患者满意度调查。对调查结果进行 分析、 总结。,咨询服务的规定与要求,咨询组收集临床沟通记录表、征求意见及检验科反馈记录表 、满意度调查问卷对合理意见、存在问题等经检验科讨论后 及时回馈临床及医务科，并按检验科不符合的识别和控制程序 、纠正及预防管理程序及持续改进管理程序处理。,科室负责人 应定期对医疗咨询组成员进行科内或外派培训，进一步 提高检验科咨询服务质量。外派培训的形式可以是参加内科查房、 病例讨论等。医疗咨询组成员通过查房、病例讨论等途径，可以进

27、 一步积累临床经验， 也 可以通过这些途径让检验医学对临床的总体 病例或个别病例的诊断及疗效发表意见。外派培训者，需总结经验 在科内业务培训时传达。,定期沟通与宣传检验新方法新进展,POCT基因检测开启抗血小板个体化治疗的大门- 一项前瞻性随机的 验证试验研究(加拿大渥太华大学心脏研究所的 Dr.Jason D. Roberts 2012.3在线发,表在柳叶刀 ),采用新的POC基因检测方法鉴定CYP2C19 * 2等位基因（该等位基因是一 种 常 见 的 变 异 基 因 ， 与 冠 心 病 介 入 治 疗 后氯 吡 格 雷 抗 凝 血 引 起 的 副 作 用 有 关 ） 携带者 用于评估PCI后是否需要使用二联抗血小板药物治疗。,这种变异基因在西欧人携带率约30%，而亚裔携带率高达50%。Two large meta-analyses显示 1个 copy 的 CYP2C19*2 就可使重大心血管不良,事件发生的危险性显著升高。,定期沟通与宣传检验新方法新进展,200例接受 PCI的急性冠脉综合征 (ACS)或稳定性心绞痛患者， 被平分为标准治疗组和个体化治疗组。,标准治疗组中的所有患者都使用氯吡格雷；个体化治疗组患者 则接受针对 CYP2C19*2无功能等位基因的 快速基因分型 检查， 携带该等位基因者使用新型 P2Y12抑制剂 普拉格雷