COPD的内科治疗

1、慢性阻塞性肺疾病的内科治疗,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,COPD的定义,COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的 疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。,慢性支气管炎,慢支是指“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其它肺部疾病者”,慢性阻塞性肺气肿,肺气肿的定义为“终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大

2、并伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化”,症状,咳嗽 咳痰 呼吸困难,易感因素,吸烟 职业 室内/外污染,肺功能,COPD的诊断,COPD的分期,分期特征 0: 危险期肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰） I: 轻度FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰） II: 中度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80% predicted ( IIA: 50% FEV1 80% predicted; IIB: 30% FEV1 50% predicted) 伴或不伴有慢性症状 （咳嗽、咳痰、呼吸困难） III: 重度FEV1/FVC 70%;

3、FEV1 30% pred or FEV1 50% pred+ 呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状,稳定期COPD的治疗,减少危险因素,(To be continued),减少病人接触易感因素是防止COPD发作和发展的重要手段（戒烟、远离职业粉尘和化学物质、减少室内/外空气污染） 戒烟是降低COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使对一个吸烟者进行一个短暂、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。,100%,75%,50%,25%,FEV I(%pred),非吸烟者,吸烟COPD患者,45岁戒烟,55岁戒烟,日常活动显著受限的FEV1%pred,25y,35y,45y,5

4、5y,65y,75y,稳定期COPD的治疗,稳定期COPD的处理：关键点,稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施 健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用 现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症。,稳定期COPD的处理：关键点,支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。 基本的支气管扩张剂治疗有2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合。,稳定期COPD ,支气管扩张剂的应用,支气管扩张剂以按需或规律使用，

5、以预防发作或缓解症状。 首选吸入性支气管扩张剂。 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。,三种支气管扩张剂,抗胆碱能药物 2激动剂 茶碱,支气管扩张剂：抗胆碱能药物,溴化异丙托品 Atrovent（爱全乐）,Atrovent,为阿托品的季胺盐衍生物，吸入后仅对局部的、吸入部位 起作用，无全身作用 15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值， 持续作用可达6小时 副作用：少数患者有口苦或一过性口干药物不慎喷入眼 中，会造成暂时的视力模糊。尿潴留少见。,支气管扩张剂,2激动剂,2激动剂,MDI 沙丁胺醇（喘乐宁）、特布他林（喘康速） 1分

6、钟起效、45分钟达高峰，持续4-6小时 雾化溶液 沙丁胺醇（喘乐宁） 口服片 特布他林（博利康尼） 美喘清,2激动剂的主要副作用,肌颤、手抖 心动过速 低钾 长期大量应用的“减敏”现象,吸入疗法（inhalation therapy）,将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果 吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速,吸入疗法的种类,定量气雾吸入法 MDI metered dose inhaler 干粉吸入器 雾化器 喷射式雾化吸入 超声雾化吸入,MDI,每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直

7、径1.54.5m。8590%的药物被咽下，仅约10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用。 优点；便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒 缺点：正确掌握操作技术的困难-,贮物装置（Spacer）,喷射式雾化吸入,原理 压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径24m。气溶胶在肺内沉积率约10% 适应证 使用MDI有困难的病人 COPD急性发作 肺功能重度损减 呼吸肌无力,支气管扩张剂 茶碱类,茶碱,可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。 现常用缓释型或控释型茶碱每天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达

8、稳定的血浆浓度,茶碱的药物相互作用,血药浓度的监测对估计疗效和副作用有一定意义血浓度5 g/ml 即有治疗作用；15 g/ml 时副作用明显增加 高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高 副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常,小 结,支气管扩张剂是稳定期COPD治疗的基石 首选吸入疗法，按需或规律使用 联合用药优于单一用药 长效剂型使用更加方便,口服激素,长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭 由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激

9、素的长期治疗,COPD患者的氧疗,氧疗的适应证 慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症） 氧疗的目标 基础PaO260mmHg / SiO290% 氧疗的时间 LTOT ：1-2L/min，15 hs/day,LVRS,适应症：重度肺气肿，内科治疗无效 原理：LVRS去除了无功能的或很少功能的肺组织，剩余的肺实质具有较好的弹性回缩力，肺总量和残气量减少，降低的膈肌上移至较正常的位置。由于减少了外来压迫，剩余的接近正常的肺组织得以膨胀,根据疾病严重度处理 COPD,0期: 危险期 1期: 轻度 COPD 2期: 中度 COPD 3期: 重度 COPD,COPD处理：适用

10、于各期,避免毒性物质 戒烟 减少室内空气污染 减少职业性暴露 流感疫苗接种,COPD 0期: 高危期,特征 推荐治疗,慢性症状 - 咳嗽 - 咳痰 无肺功能异常,COPD I期: 轻度 COPD,特征 推荐治疗,FEV1/FVC 80 % pred 伴或不伴症状,必要时给予短效支气管扩张剂,COPD IIA期: 中度 COPD,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted 伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂 康复 如可减轻症状和肺功能部分可逆，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征 推荐治疗,COPD IIB期: 中度 COPD,FEV1/FVC 70% 30% FEV1

11、50% predicted 伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂 康复 如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征 推荐治疗,COPD III期: 重度 COPD,FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted 或存在呼吸和心力衰竭,特征 推荐治疗,1种或多种支气管舒张剂 如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗 治疗并发症 康复 长期氧疗（呼吸衰竭） 手术治疗（减容）,COPD急性加重期的处理,处理急性加重：病因,需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPD重要的临床事件。 急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空

12、气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，但近1/3患者病因不明。,(To be continued),处理急性加重：氧疗、药物,氧疗是COPD急性加重的基础治疗。 原则：持续低流量吸氧，防止CO2潴留 支气管扩张剂 2受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入 茶碱：口服或静脉应用，保持其浓度515 g/ml 糖皮质激素 口服或静脉应用激素对COPD急性加重的治疗是有效的。可口服强的松30-40 mg /日，或静脉点滴氢化可的松100-200mg/日，共7-14天,(To be continued),处理急性加

13、重：抗感染,对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和/或发热）的COPD急性加重病人，抗生素治疗可能有益 抗生素的选择根据药敏结果及时调整,(To be continued),处理急性加重：辅助通气,无创通气 非侵入性的间歇正压通气（NIIPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数 有创通气 严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO240mmHg）、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPV治疗无效，等。,处理急性加重：右心衰竭,强心 利尿 扩血管,COPD患者的精神心理压力,COPD患者的精神心理压力,Statement Strongly I wor

14、ry about having an exacerbationaway from home19% I have a hard time making plans24% My cough is embarrassing in public27% I feel I am not in control of my breathing21% I panic when I cant get my breath27% I expect my condition to get worse34%,Psychosocial impact of condition on patients,33%,37%,47%,

15、40%,43%,60%,14%,13%,20%,19%,16%,26%,Total,Somewhat,% patients agreeing,精神心理压力在中年患者中更显著,66%,54%,47%,55%,37%,35%,65%,60%,43%,41%,41%,44%,33%,52%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,I expect my condition to get worse,I panic when I cant get my breath,I feel I am not in control of my breathing,My cough is embarrassing in public,I have a hard time making plans,I worry about having an exacerbation away from home,Health care system could do a lot better job,Under 65,