乳腺癌MDT讨论ppt课件

1、,福建医科大学附属第二医院,“小”题大做 “乳”此可好,乳腺癌多学科综合治疗,1,.,“小肿瘤”的乳腺癌,定义 国际上对于“小” 肿瘤乳腺癌并无统一的定义，目前根据大部分的临床试验，将此类乳腺肿瘤定义为：直径=2CM,且淋巴结为阴性的浸润性癌，分期为T1abcN0MO的早期乳腺癌。,2,.,“小肿瘤”乳腺癌（T1abcN0MO I期）福建医科大学附属第二医院（三年来的乳腺癌小肿瘤发现占比%）,3,.,病例回顾,患者：王某某，女，64岁。 主诉：发现左乳肿物3月。 就诊于泉州某医院（2015-12-04） 否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史。 绝经时间：51岁 家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病

2、病史。,4,.,病例回顾,发现左乳肿物3月 就诊泉州某医院,因右乳肿物 于泉州某医院 行“右乳癌改良根治术”,术后病理：右乳腺浸润性导管癌I级，肿瘤大小约2.5*2.0*1.5cm，侵犯脉管，未见侵犯神经及乳头，乳腺外上、外下、内上、内下及基底切缘阴性，右腋窝淋巴结10枚慢性炎。 免疫组化：ER（+）、PR（+）、Her-2（-）、P53（+）,术后行4周期“AC”方案化疗， 化疗后口服“来曲唑”内分泌治疗至今共4年,2015.12.04,2011.06,专家讨论.1 1.第一次手术是否合理？（保乳？前哨淋巴结活检？） 2.术后辅助治疗是否合理,5,.,病例回顾,发现左乳肿物3月 就诊泉州某医

3、院,右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中,2015.10.22,彩超乳腺：1.右乳腺术后缺如，2.左乳腺两个实性病变（BI-RADSIII级），3.左乳腺小叶增生（左侧乳腺12点至1点处探及两个低回声，大小分别为：0.5*0.3cm、0.4*0.2cm）,6,.,病例回顾,彩超示：1.肝大、脂肪肝2.右肝前叶实性病变低脂分布？3.胆、胰腺、脾未见明显异常（请结合临床，建议复查） 子宫、双附件区未见明显异常（请结合临床，建议复查） 泌尿系彩超：1.双肾叶间动脉血流阻力指数增高2.双侧输尿管、膀胱未见明显异常3.膀胱未见

4、残余尿（请结合临床，建议复查） 肺部CT示：双肺支气管血管束略增粗，请结合临床。 （外院2016-12-01）,7,.,病例回顾,发现左乳肿物3月 就诊泉州某医院,右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中,2015.12.04 左侧乳腺切除术,术后病理（1517436）：（左乳腺）浸润性导管癌（级），其中部分为中级别导管原位癌，肿瘤长径约0.5cm，左乳头及肿物基底未见癌组织。（左乳腺）纤维腺瘤。（左乳腺）纤维性腺病。切缘阴性，距肿瘤5cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约15%（+）。

5、,左腋窝淋巴结清扫术,左侧腋窝淋巴结彩超示：可探及多个低回声，界清，最大的约0.9*0.4cm，未探及血流信号。,2015.12.24,术后病理示：左腋窝淋巴结11枚，胸肌间淋巴结2枚：慢性炎。,8,.,专家讨论.2,1.第二次手术的合理性评估 （术前病灶穿刺活检意义） （术式选择？前哨淋巴结活检？） 2.术后辅助治疗的必要性？ 3. 小肿瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要术后放射治疗？,9,.,病例回顾,我院病理会诊： （左乳腺）浸润性导管癌（级），免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约20%（+）。 更倾向双源发肿瘤（病理科） 于2016.1.20收住我院,1

6、0,.,病例回顾,入院诊断： 1.左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2 阳性型 2.右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA ER (+)/PR(+)/HER2(-)，4周期化疗后，AI内分泌治疗中(4年) Luminal 型,11,.,入院后检查,胸部+上腹部双源 CT：右肺中叶条索灶；双侧乳房呈术后改变，3.脂肪肝。 彩超：子宫体积小绝经后改变？、双侧附件区未见明显异常。双肾、双侧输尿管未见异常。 彩超：双侧锁骨上未见明显异常。 彩超：双侧颈部实性病变淋巴结（多发）？左侧最大0.4*0.4cm，右侧最大约0.6*0.4cm，未探及明显异常血流

7、信号。,12,.,入院检查,心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常改变（LVEF66%）。 双侧乳腺彩超：双乳腺术后缺如、右侧腋窝动脉旁实性病变-淋巴结（0.6*0.3cm），左侧腋窝未见明显肿大淋巴结。 骨扫描示：全身骨骼平面显像未见明显肿瘤转移征象。 颅脑CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化。,13,.,专家讨论.3,a.不辅助化疗 b.辅助化疗：单药化疗？联合化疗？ c.不抗HER2靶向治疗 d.抗HER2靶向治疗 e.化疗联合抗HER2靶向治疗 f.抗HER2靶向治疗维持时间,14,.,争议：小肿瘤人群是否需要抗HER2治疗HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治疗

8、生存获益与整体人群相似,15,.,专家共识,HER2+小肿瘤人群是否需要抗HER2+治疗？ T1cN0M0? T1bN0M0? T1aN0M0? 2015年St Gallen Consensus投票,100%,81.4%,20.7%,16,.,2016年NCCN指南,17,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,2.左乳腺癌术后化疗方案：单药，联合？,年龄： 64岁,分期： Ia期,ER(-) PR (-) HER2 3+ KI67 20%,18,.,蒽环类？,紫杉类？,其它类？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,右乳癌4周期AC治疗,小肿瘤,HER2

9、+,3.药物选择：？,19,.,HER2阳乳腺癌相关关键研究,20,.,APT试验：紫杉醇联合曲妥珠单抗用于辅助治疗HER2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的临床试验,实验设计,HER2+ ER+或ER- 淋巴结阴性 肿瘤小于等于3cm 计划入组400例,入组,P 80mg/m2,T 2mg/kg,12周期 单周方案,T 6mg/kg*,13周期 三周方案,*剂量可调整为2mg/kg IV 单周 持续40周 *完成紫杉醇化疗后可开始放疗及内分泌治疗,不同肿瘤大小DFS,22,.,病历回顾,选择：wTH方案 2016-1-28-2016-3-18 给予行10周期“力扑素”120mg qw （原计划给予12

10、周期） 2016-1-27-2016-10-13 给予10周期“Herceptin”440mg q4w,23,.,病例回顾每3月复查心脏彩超，LVEF水平,24,.,病例回顾,疗效评价： 2016.3.19、2016.7.19 给予全面复查：未见新发、复发转移征象。,25,.,专家讨论.4（维持治疗）,A内分泌耐药？ B.继续内分泌治疗。多久？药物？ C.停止内分泌治疗 D.靶向联合内分泌治疗。多久？,26,.,ESO-ESMO ABC-2专家团的推荐继发性耐药患者可能对内分泌治疗更敏感,Cardoso F et al, The Breast 23:489 502, 2014, and Ann

11、 Oncol 2014,原发性耐药,继发性耐药,27,.,内分泌治疗耐药定义,NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义 连续3个内分泌治疗方案后无获益,Ellis M, et al. Oncologist.2004;9 Suppl 3:20-6.,28,.,研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%ER基因存在获得性ESR1突变 ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因,AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,文中提到：氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,Jeselsohn R, et al.Nat Rev

12、Clin Oncol. 2015 Jun 30. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.117.,29,.,内分泌耐药乳腺癌信号转导通路与ER信号传导的交叉对话,Villarreal-Garza C, et al. Ann Oncol 2012; 23:2526-2535.,乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/PR起作用 ER信号通路和其他信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因 因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案 Pi3k- Akt mTOR是其中的一条重要通路,30,.,“后AI时代”治疗失败后的选择？,31,.,基因检测结果,32,.,2016年NCCN指南,33,.,5.内分泌治疗继续？与靶向联合？,继续“来曲唑”内分泌治疗1年？5年后续强化5年AI？ “赫赛汀”靶向治疗共1年,34,.,体 会,右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+