医学类-消化道出血ppt课件

1、.,1,消化道出血,中南大学湘雅医院,.,2,消化道,.,3,任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。,.,4,根据解剖部位可将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。,.,5,.,6,上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。,.,7,下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。,.,8,根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出

2、血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。,.,9,病因：,病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。,.,10,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,.,11,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,.,12,胃底食管静脉曲张破裂出血,.

3、,13,食管炎,.,14,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病,.,15,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。,.,16,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,.,17,球部溃疡,.,18,详细病史、体格检查、实验室检查以

4、及X线摄片可获得有价值的诊断根据，如病史中的发病年龄对诊断有一定的参考价值。体检及X线表现中的发病部位对诊断亦有参考意义。 X线表现变化较多，故不能片面地以其为诊断依据。 病理组织学检查虽是具有决定意义的诊断方法，但也并非绝对可靠，因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展阶段中组织形态差别可能很大，采取的标本不能全面、代表性不够以及制作标本技术中的缺点等均可造成病理诊断的困难。 因此多数学者认为Jaffe所提出的三结合观点即临床、放射、病理三结合是非常正确的。通过三方面医师的共同慎重讨论才能作出确切的诊断。 编辑本段疾病治疗 治疗原则 对肿瘤切除或刮除并同时植骨均可使患者治愈。患干脊椎者有时需减压

5、加放疗。术后偶有复发需行二次手术。肿瘤可有局部侵袭性，可恶变为骨肉瘤及发生肺部转移。 尽管有了化疗，在骨肉瘤治疗中，截肢手术还是一个紧急治疗措施。有效的化学药物进展，将导致长期沿用治疗方法的改革，特别是截肢时间、水平和放射部位、剂量问题的改变。 美国现在用选择性截肢方法。在英国的文献中约1/3病员一开始作截肢，而大部分病员，采用Cade法，就是截肢用于有生存机会的人，即在使用放射治疗后（放射剂量为80Gy）6个月内无肺部转移者。在过去的统计中，原发性和继发性截肢生存率是类似的，有些人认为早期截肢，切除肿瘤，有局部复发危险，使用Cade法，可避免在短期死亡前不必要的截肢，但要作出这种判断，往往是

6、有困难的。 近年来关于截肢与肢体保留手术的争论越来越多，多数认为两者之间的2年生存率相同，故认出保留肢体的手术病人愿意接受，但费用昂贵。 放射治疗仪器 骨癌治疗结果与细胞型态、分化与每一种肿瘤的宿主效应等因素有关。 如果骨癌长在四肢骨， 由于较易发现，转移较慢及易于治疗， 治疗效果应比长在躯干骨者好。 由于医学的进步，病人、外科、放射科与病理科医师等四方面之合作， 已经使恶性骨癌经治疗有五年上存活率由15-20%提高到60-70%。对于不可解释之骨痛，应尽速查明可能原因， 不要忽略骨癌的的可能性。如果能早期发现，早期治疗， 因截肢而失掉手或腿并非可惜的事，失去宝贵生命才是令人惋惜， 何况义肢与

7、复健的科技日益发达，义肢一样会陪你过快乐的人生。 手术治疗 良性骨肿瘤或瘤样病变以手术刮除或切除为主。手术力求彻底，以免复发或引起恶变，但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤劓应以抢救生命为主，只有在不降低生存率的前提下，才可考虑保留肢体的问题。目前常用的手术方法有刮除术、切除术、截除术、骨瘤段肢体切除和远端再植术、截肢术、和关节离断术。 手术治疗 1.刮除术是将包含肿瘤的骨壁切开，将其中的肿瘤组织刮除干净。本手术适用于掌指骨的内生软骨瘤、骨囊肿、骨嗜伊红肉芽肿和范围较小的骨巨细胞瘤。肿瘤刮除后所遗留的空腔可用植骨块充填。,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,.,19,胃溃疡,

8、.,20,胃癌,.,21,MAIT淋巴瘤,.,22,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,.,23,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,.,24,（三）肝及胆道出血,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。,.,25,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。,.,26,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病

9、变出血。 胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。,.,27,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。,.,28,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。,.,29,上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，,.,30,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，

10、再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。,.,31,临床表现,一）消化道局部症状：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。 2) 部位：幽门以上部位。,.,32,非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流入胃而呕出。,.,33,2 上消化道出血呕血的颜色取决 于：量和时间。量小、时间长为咖啡 色；量大时间短为鲜红色。,.,34,3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致 呕吐物为咖啡色。 4 呕血

11、后4小时即可出现黑便。,.,35,二）全身症状： 1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。,.,36,急性大量出血早期可无明显变化， 34小时后才出现贫血，为正细胞正血 色素性贫血，24小时后网织红细胞升 高，47天可达510%，25小时白 细胞升高达1020109/L，23天后 恢复正常。,.,37,2 周围循环衰竭：短时间内大量 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。,.,38,上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量

12、,500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克,.,39,1500ml-淡漠、口渴重、面色 苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、 收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿 量很少，表现为中度失血性休克,.,40,2000ml-意识模糊甚至昏迷， 皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率 120次/分、收缩压小于60mmHg、无、 尿，表现为重度失血性休克,.,41,3、发热 24小时后出现，35天降 致正常。,.,42,4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在

13、严重失水和血压降低 的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量, 肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均 降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能 衰竭，2448小时达高峰，34天降致 正常。,.,43,诊断及鉴别诊断,一）定性： 确定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。 排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药 物。,.,44,2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。,.,45,判断上消化道还是下消

14、化道出血,.,46,二） 定量：出血量的估计，每日消 化道出血510ml粪便隐血试验阳性， 每日出血量50100 ml可出现黑便。,.,47,三）定因：确定出血的原因。 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线检查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。,.,48,四）出血是否停止的判断： 下列情况提示出血未止或再出血： 1、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；,.,49,3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降，网织红细胞持续升高； 4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。,.,

15、50,治 疗,上消化道出血时大出血病情危急、 变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。,.,51,一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。,.,52,二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、 改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/ 升或红细胞比容低于25%。,.,53,三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物： 垂体后叶素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服

16、，每次一片，30分钟一 次。,.,54, 生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。,.,55,2）三腔二囊管压迫止血。 3）内镜止血： 注射硬化剂； 套 扎。 4）外科手术。,.,56,2、非静脉曲张性上消化道出血 1）药物： 抑酸药物：PPI 奥美啦唑 40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血 酶，甚至云南白药。,.,57,2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。 3）外科手术。 4）介入治疗。,.,58,

17、消化道,.,59,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血,.,60,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄 生虫，过敏性紫癜。,.,61,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 经口,.,62,美蓝染色后,.,63,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天,回肠中下段憩室 经肛,.,64,回肠中下段憩室,.,65,憩室开口旁溃疡,.,66,回肠鲜血 经肛,44岁男性 反复便血16天,.,67,44岁男性 反复便血16天,空肠鲜血,.,68,

18、44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块 经口,.,69,小肠基质瘤,.,70,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形 经肛,.,71,回肠中下段血管畸形,.,72,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块 经口,.,73,小肠钩虫,.,74,小肠钩虫,.,75,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特 异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠 癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核， Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,.,76,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,.,77,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩

19、端螺旋体病，流行 性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫 病，钩虫病等。,.,78,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫 癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维 生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。,.,79,临床表现,1 便血 下消化道出血，如出血量多则呈 鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。,.,80,出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。,.,81,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消

20、化道 出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上 消化道出血，下消化道出血血液在肠内停 留长，亦可产生柏油样便。,.,82,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便， 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并 有特殊的腥臭味。,.,83,伴随症状,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠 疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发 热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流 行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠 癌等。,.,84,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与 肝

21、硬化门脉高压有关。 皮肤与粘膜出现 成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血 管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤， 结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。,.,85,诊 断,1 除外上消化道出血 2 根据临床表现 3 实验室检查 4 影象学检查 1）结肠镜 2）X线检查 3）DSA或SPECT 4）胶囊内镜 5）小肠镜,.,86,治 疗,主要是病因治疗 1 病因治疗：根据不同病因采取不同的 治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科 手术治疗。 2 一般措施及维持有效循环血容量同上 消化道出血。,.,87,3 止血治疗： 1）血酶或云南白药保留灌肠。 2）血管活性药物 3）动脉栓塞 4）急症手术,.,88,骨骼是人体的支架，产生人类牵扯行动之重要组织。虽然骨头占了身体重要部份，每张X光片上几乎都可见到骨头，但很少骨癌会在无意中发现。 骨骼系统与其他器官一样会罹患来自任何组织成份的肿瘤或来自其他器官的转移性病变。侵犯骨骼的肿瘤，可发生于骨细胞、骨骼的造血成份，软骨以及纤维性或滑膜成份。其他的肿瘤可来自骨骼的肌肉神经、血管与脂肪组织等。 骨瘤可分良性骨瘤、低度恶性骨瘤与高度恶性骨瘤三种。良性骨瘤是不会对人体发生致命的，恶性骨瘤它的组织有不正常癌细胞会对人