压疮护理- (2)

1、.,1,第五章 患者的清洁卫生,.,2,压疮的预防和护理,.,3,学习目标,1、掌握压疮的概念。 2、熟悉压疮的好发原因。 3、熟悉压疮的好发部位。 4、熟练掌握压疮各期的临床表现及护理措施 5、掌握压疮的预防措施。,.,4,“褥疮”-压疮,近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较符合病理特征。,.,5,*压疮的概念是什么？*,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压

2、力性溃疡.,.,6,概 述,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势. 国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,.,7,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未

3、入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮. 压疮病人的护理量增加50%.,.,8,压疮转变率,如果事先做一个PS发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PS。采取措施的病人只有38.2%会发生PS。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PS发生率可降至11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的PS中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,.,9,一、引起压疮的原因 (Cause),压疮-外源性因素,1、力学因素,2、局部潮湿 或排泄物刺激,3、受限制,.,10

4、,.,11,一、引起压疮的原因 (Cause),压疮内源性因素,4、全身营养或水肿 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 感觉 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素,.,12,二、好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,.,13,1、仰 卧 位,.,14,2、侧 卧 位,.,15,3、俯 卧 位,.,16,4、坐位,.,17,三、压疮的分期与临床表现,.,18,三、压疮的分期与临床表现,受压部位呈暗红色，出现红、肿、热、痛或麻木。 判断标准：解除对该

5、部位的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 可逆性改变,1.淤血红润期（度压疮）,护理重点：去除危险因素，避免压疮进展,.,19,淤血红润期的治疗与护理：,1、增加翻身的次数，避免局部过度受压。 2、2%的碘酊涂擦局部皮肤，促进血液循环。 3、加强营养，改善病人的全身营养状况。,护理重点：去除危险因素，避免压疮进展,.,20,2. 炎性浸润期（度压疮）,损伤延伸到皮下脂肪层 受压皮肤呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 疼痛感,护理重点： 保护创面，预防感染,.,21,炎性浸润期处理措施：,除加强上述的措施外，还应： 小水疱：无菌纱布包扎，

6、防止破溃，促进水疱自行吸收。 大水疱： 未破溃：消毒皮肤后，用无菌注射器抽出泡 内液体（不 剪去表皮），无菌敷料包扎。 已破溃：消毒创面及周围皮肤，无菌敷料包扎。,护理重点：保护创面，预防感染,.,22,3、溃疡期,浅度溃疡期： 表皮水泡破溃，真皮 层疮面有黄色渗出液， 感染后有脓液覆盖溃 疡形成。,.,23,坏死溃疡期： 感染向周围及深部扩展，可达骨骼，坏死组 织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。可引起 败血症。,护理重点： 解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,.,24,溃疡期的处理措施：,清创后无菌敷料包扎 物理治疗 外科治疗,护理重点： 解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促

7、进肉芽组织的生长,.,25,清创后无菌敷料包扎,清创：伤口可用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，清除坏死组织，抑制细菌生长。 无菌敷料：浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液纱布，或涂上胶原酶油膏后，用无菌敷料包扎。,.,26,物理疗法,利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,.,27,方法 用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋 内吹氧，氧流量为56L分钟, 每次15分钟，每日2 次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分 泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气 通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长， 减

8、少分泌物，加速创面愈合的作用。,.,28,外科治疗,大面积，深达骨质的压疮，如经上述治疗均不理想，可采用外科治疗方法。 具体方法包括：引流、清除坏死组织、植皮及修补缺损组织等。,.,29,压疮分期及临床表现总结,淤血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,深度溃疡期,暗红色,紫红色,坏死组织 紫黑色,坏死组织 黑色,红、肿、热、 痛、麻木,皮下有硬结， 炎性渗出，水疱,组织感染、化脓、脓液流出，疼痛加重,脓性分泌物增多，臭味,限于表皮,损伤延伸 到皮下脂肪层,表皮、真皮、皮下脂肪层组织,肌层或深达骨骼,.,30,压疮的治疗和护理总结,度压疮：去除危险因素，避免压疮进展,度压疮：保护创面，预防感染,度压

9、疮：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,.,31,压疮危险性的评估,老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,四、压疮的预防,.,32,四、压疮的预防,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、 勤更换、勤整理、勤交班,七勤,.,33,为了预防压疮，需要护士做到“七勤”，下 列哪项不属于“七勤”中的内容（ ） A.勤观察 B.勤翻身 C.勤按摩 D.勤交班 E.勤换药,.,34,（一）避免局部长期受压,（二）避免局部理化因素刺激,（三）促进局部血液循环,（四）改善机体营养状况,（五）鼓励、协助病人增加活动量,

10、（六）增加病人及其家属有关健康知识,预防措施,.,35,（一）避免局部组织长期受压1.定时翻身,2小时翻一次身，建立床头翻身卡片 切忌推、拉、拖等动作,.,36,翻身记录卡姓名：李军 床号：12,.,37,气垫.软垫、海绵垫 水褥垫等保护设备.,踝和足跟保护垫,（一）避免局部组织长期受压2.保护骨隆突处,.,38,压疮器械的有效性,任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。 减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,.,39,（一）避免局部组织长期受压 3.正确使用石膏、夹板及绷带固定,.,40,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 3

11、0）,荞麦垫海绵垫自制水垫,（一）避免局部组织长期受压 4.避免力学因素的综合作用,.,41,（二）避免局部理化因素刺激,1、保持皮肤清洁干燥 高热，大小便失禁者 2、保持床铺清洁、平整、无皱褶 3、应选择无破损便器,.,42,便盆使用法,便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。 使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。 排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。,.,43,便盆,便盆使用法,.,44,（三）促进局部血液循环 全背按摩,襄樊职业技术学院医学院,.,45,（四）增进营养,.,46,（五）鼓励、协助病人增加活动量

12、,.,47,内容： - PS的危险因素 -PS发生的危险性及危害性 - 皮肤评估 - 选择合适的支持面 - 制订个人PS预防方案 - 翻身摆设病人的体位,（六）增加病人及家属有关的健康知识,.,48,.,在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.,告知签字.,.,49,预防压疮新理念,预防压疮新理念,.,50,翻身-减压,900,300,注意,.,51,.,52,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,.,53,预防压力的误区,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：

13、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,当用于1期PS的部位，局部血供减少10-15%。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,.,54,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,.,55,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,.,56,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,.,57,第五节 晨晚间护理,晨间护理目的 使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症 观察和了解病

14、情 心理护理及卫生宣教 保持病床和病室的整洁,.,58,晨间护理的内容？,对于能离床活动的、病情较轻的患者 鼓励其自行洗漱。 用消毒毛巾湿式扫床。 根据清洁程度、更换床单、整理床单位。,.,59,对于病情较重，不能离床活动的患者 协助患者排便，帮助其刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头、翻身，病情严重者给予口腔护理。协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用50乙醇按摩骨隆突处皮肤（皮肤护理）。,.,60,根据需要更换衣服和床单，整理好床单位。 给予必要的心理护理。 根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜。,.,61,晚间护理的目的,为患者提供良好的夜间睡眠条件。 了解病人的病情变化

15、。 预防压疮的发生,.,62,晚间护理的内容,协助患者刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，热水泡脚。女患者给予会阴冲洗。,.,63,协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位。整理床单位。协助排便。 保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温。 夜班在执行各种护理操作时，动作应轻柔。,.,64,总结,压疮的概念 压疮的好发部位 压疮发生的原因 压疮的分期及临床表现 压疮的预防,.,65,习题,案例：周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已3周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮。 1、支持其判断的典型表现是（） A.患者主诉尾骶部疼痛、麻木感 B.局部皮肤发红、水肿 C.尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱 D.创面湿润，有少量脓性分泌物 E.伤口周围有坏死组织,.,66,2、针对患者的压疮表现，护士拟订护理计划，其中哪项措施不妥（） A.定时协助翻身 B.在无菌操作下抽出水疱内液体 C.将水泡表皮轻轻剪去 D.创面涂消毒液，用无菌纱布包扎 E.平卧时可在身体空隙处垫海绵垫、软枕,.,67,3、患者出现褥疮的主要原因是（） A.局部受压过久 B.营养缺乏 C.缺少活动 D.精神紧张 E.心肌缺血,.,68,多选题,4、压疮浅度溃疡期侵犯的