子宫颈上皮内瘤变与宫颈癌ppt课件

1、.,1,子宫颈上皮内瘤变(CIN)与子宫颈癌,汉阳医院妇科 刘婷婷,.,2,概述,子宫颈癌流行病学 子宫颈癌与HPV感染 癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理 子宫颈癌的临床分期与治疗,.,3,子宫颈癌(cervical carcinoma),女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（99 810万）。 发病高峰年龄3050岁。 死亡高峰年龄7075岁。 中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。,.,4,宫颈癌的病因的研究危险因素,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等； 第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。

2、 遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,.,5,HPV与宫颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授,.,6,宫颈癌的特点,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 子宫颈癌是可以早期发现和预防的 子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症 宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,.,7,宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。 HPV分为低危型HP

3、V和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,.,8,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变

4、至癌变的必要条件。,.,9,HPV的感染形式,游离型 病毒DNA位于宿主染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I 整合型 病毒基因整合到宿主细胞的DNA中: CIN III、宫颈癌,正常宫颈上皮,鳞柱交界部 (squamo-columnar junction),.,12,正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮 原始鳞柱交界部位（鳞柱交界） 鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底层 中层 表层（未角化、层角化层） 柱状上皮（columnar epithelial cell）,.,13,子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar ju

5、nction) 新生儿期、幼儿期、 青春生育期、老年期 移行带 (transformation zone),.,14,原始鳞柱交界部位与移行带（ squamo-columnar junction and transformation zone ),出生时 生育期 老年期,.,15,正常子宫颈糜烂的修复,柱状上皮被鳞状上皮替代机制： 子宫颈鳞状上皮化（ squamous epithelization）： 宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间 子宫颈鳞状上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,.,16,子宫颈上皮内瘤变（cervical i

6、ntraepithelial neoplasia）,CIN: 宫颈不典型增生(癌前病变) (atypical hyperplasia) 宫颈原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宫颈不典型增生 （轻度中度重度） 原位癌 早期浸润癌,.,17,子宫颈上皮内瘤变 病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点： 异型细胞由基底膜以上向表面延伸； 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。,.,18,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,* 细胞异型性轻， * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3， * 中、表层细胞

7、正常。,.,19,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 中度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性明显， * 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层。 * 基底膜完整,.,20,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重度不典型增生（CIN 级）,重度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。 * 基底膜完整,.,21,宫颈原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于与重度不典型增生： 细胞异型性较重度不典型增生严重。

8、原位癌累及腺体属于原位癌。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意,.,22,CIN I-II,子宫颈炎,CIN III,CIN-III (Carcinama in situ),.,23,子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失 糜烂型 外生型：子宫颈增大、菜花样增生。 内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,.,24,子宫颈鳞癌,This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is still limited to the cervix (stage I

9、). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.,Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma, so

10、 dont leave dysplasias alone.,.,25,子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%） 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2） 腺癌 adenocarcinoma（ 5%8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l） 腺角化癌 adenocathoma（08）,.,26,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。 a1期 极少间质浸润， 可测量癌间质浸润深度 3mm， a 期的临床前癌。 b1期 临床癌变范围 4

11、cm。,.,27,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或无肾功能者均列入期， 但非癌所致的肾盂， 积水或肾无功能者除外。 期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,.,28,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移 沿阴道穹隆 阴道 盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠， 较少受到深层浸润,.,29,宫颈癌转移特点,直接蔓延 ： 向下侵犯阴道， 向上可累及子宫下段及宫体， 向两侧扩散到宫颈旁组织、主、

12、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织， 向前后可侵犯膀胱和直肠。,.,30,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。 初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。 次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。 晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,.,31,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。 主要转移部位有肺、肝、骨等处。,.,32,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。 阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。 阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。 疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭

13、孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。 水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,.,33,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。 直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。 远处器官转移： 晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。 最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,.,34,宫颈癌的筛查,

14、肉眼观察法 细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT) HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法 阴道镜检查 锥切 LEEP 组织病理学检查最后确诊,.,35,TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,.,36,细胞学检查:TBS分期,不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞 （AGC - favor neoplasia） 颈管原位腺癌

15、（AIS） 腺癌,.,37,子宫颈癌诊断,妇科检查 宫颈活检：阴道镜下多点活检 颈管诊断刮宫 锥切 病理检查确诊,.,38,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失， 结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。 宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血， 晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。 侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,.,39,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查 三合诊检查 分期宫旁转移？炎症？,.,40,宫颈锥形切除术：,宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮

16、术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌； 级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,.,41,宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,.,42,鉴别诊断,子宫颈炎： 慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分

17、泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。 粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。 子宫颈湿疣； 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,.,43,治疗：CIN治疗,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。 CIN 级按炎症治疗， 采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术， CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要

18、求者可行全子宫切除术。 治疗后每36月随访一次。,.,44,子宫颈癌的治疗：放疗（radiation therapy）,根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、 阴道功能保留、全身情况而定。 术前放疗：缩小肿瘤（b期4cm） 术后放疗：阴道断端、宫旁有转移 单纯放射治疗：临床各期均可； 肥胖、 老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,.,45,子宫颈癌的治疗：手术(radical hysterectomy),手术： a 期 a期（ 或 极少b期 早） 范围：子宫、宫颈、骶、主韧带； 盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。 术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需

19、放疗、化疗。,.,46,不同期别的手术范围,0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。 a1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。 a2 期 行次广泛全子宫切除术。 b-a期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。,.,47,手术保留功能的手术治疗（1）,冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC) 1834年开始 用于治疗年轻的原位癌甚至部分早期浸润癌患者（A1期）。 A1期患者，淋巴结受累1，风险非常小。 A2期鳞状宫颈癌患者，盆腔淋巴结受累的风险约为8，且淋巴血管间隙侵入约为33% (Buclley SL, et al. Gynecol Oncol 1996

20、,63:4-9 )。 A2患者不宜用锥切治疗。,.,48,手术保留功能的手术治疗（2）,广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT） 是近十余年来探索的一种保留患者生育功能的术式。 用于治疗子宫颈癌 IA、IB和IIA 的年轻患者。 手术是在腹腔镜下先行盆腔淋巴结切除术后，再切除子宫颈，然后将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体的手术。 汇总10篇论文共40例患者共55次妊娠，16例流产；20周孕龄的妊娠妇女中，42%在36周分娩。,.,49,手术范围,关于保留卵巢的问题: 由于宫颈鳞癌转移到卵巢的几率极小,一般年轻、卵巢无病变、鳞癌的患者，为保留内分泌功能可考虑保留

21、卵巢； 宫颈腺癌患者一般不考虑保留卵巢。 对术后可能需放疗的年轻患者,可将保留的卵巢移位至上腹部的侧腹腔内(游离卵巢动静脉后,将卵巢移植上侧腹壁放射野外)。,.,50,子宫颈癌的治疗：化疗(chemotherapy),取代部分放疗 晚期复发癌的治疗 动脉化疗 全身化疗,.,51,宫颈癌的化疗,主要用于 对复发、转移癌的姑息治疗； 对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗； 对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。,.,52,介入治疗动脉插管化疗,采用区域性动脉插管灌注化疗药物, 提高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。 所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。,.,53,预后转归,CIN的转归有三种情况： 可恢复正常（20%50）； 无变化； 发展至癌变： CIN 、级发展到CIN 级需38年时间； 轻、中度非典型增生可有20发展为癌， 重度非典型增生65可发展为癌。,.,54,子宫颈癌预后,5 年生存率