压疮的分期与描述

1、.,1,压疮的分期与描述,神内四科 路云,.,2,主要内容,压疮的定义 压疮的分期 压疮的描述,.,3,压疮的定义,传统定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。,.,4,压疮的定义,2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 明确了压疮发生的原因、好发部位。 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素,.,5,压疮的分

2、期,压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分期，在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮两种特殊情况。,.,6,压疮的分期,可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，亦可导致血疱或瘀伤。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,.,7,可疑的深部组织损伤,进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最

3、佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,.,8,压疮的分期,期压疮 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。,.,9,期压疮,进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,.,10,压疮的分期,期压疮 表皮和部分真皮缺损 表现为完整的或开放/破溃的血清样水疱 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面 周围无坏死组织的溃疡 有时较为干燥,.,11,期压疮,进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 分析成因与皮肤撕裂伤、胶带

4、损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别 如有瘀伤为可疑的深部组织损伤,.,12,压疮的分期,期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,.,13,期压疮,进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,.,14,压疮的分期,期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,.,15,期压疮,进一步描述

5、（补充说明）： 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,.,16,压疮的分期,不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,.,17,不明确分期(Unstageable),进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物

6、学的）覆盖而不被去除,.,18,压疮的描述,一 压疮的测量 二 压疮的描述内容,.,19,一 压疮的测量,1.创面的测量： 两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处 记录为长X宽 三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深,.,20,一 压疮的测量,潜行、窦道的测量,用顺时针方向记录，如79点间4cm潜行。,.,21,二 压疮的描述内容,压疮的部位 压疮分期 压疮的组织形态 压疮的局部情况 伤口的一般性描述 伤口的观察 7.局部疼痛 8.伤口周围皮肤情况,.,22,二 压疮的描述内容,压疮的部位

7、1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位,坐位,肩胛骨,足趾,足跟,肘部,坐骨结节,.,23,压疮的好发部位,.,24,2 压疮的分期,.,25,3 压疮的组织形态,1.完整的皮肤（有无变色） 2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/破裂的水泡、浅溃疡） 3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露 （深、浅溃疡） 4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露 （深、浅溃疡） 5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂 （溃疡深？浅？深度？）,.,26,4 压疮的局部情况,压疮的局部情况 观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃伤口）,.,27,5 伤口的一般性描述,伤口的部位、

8、形状、 颜色、范围及深度，如骶 尾部、不规则形、黑黄红 混合型伤口、范围 15cm15cm4cm,.,28,6 伤口的观察,伤口的观察： 伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用描述） 渗出液：性质、颜色、量 压疮基底组织性状 ：,.,29,6 伤口的观察,(1)伤口的分类 黑色：干燥型伤口 黄色：潮湿型伤口 红色：肉芽型伤口 粉色：表皮化伤口 其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多,.,30,以伤口基底颜色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或硬的结痂 棕 灰 黑色 焦痂：黑色坏死组织、表面 干燥、皮革样坚韧的结痂,.,31,以伤口基底颜色分类：黄色伤口,存在

9、黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 在常见在感染伤口中看到,.,32,以伤口基底颜色分类：红色伤口,炎症期、增生期或成熟期 暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织为 牛肉红，闪亮、有坚实的 圆卵石样的外观,.,33,以伤口基底颜色分类：粉色伤口,表皮化伤口 伤口表面被一层粉红色 的表皮细胞覆盖 伤口已经基本愈合,.,34,6 伤口的观察,（2）伤口渗出液的描述 性状（血性、浆液性、脓性） 颜色（黑色、红色、黄色、绿色等） 气味（腥臭、恶臭、腐臭） 量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，510ml为中量，大于10ml为大量。,.,35,6 伤口的观察,（3）压疮基底组织性状 坏死组织:失去活力的腐肉或焦痂。 肉芽组织 健康：牛肉样鲜红柔软发亮。 血流不足：淡红色、淡白或白灰色。 过长：高出皮肤平面。 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,.