多发性骨髓瘤讲课ppt课件

1、。1、多发性骨髓瘤(MM)，2、教学目的和要求，了解MM的定义、病因和发病机制，掌握MM的临床表现和实验室检查，了解MM的诊断和鉴别诊断，了解其分期和预后，掌握MM的治疗方法。3、教学主要内容，病因、病机、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的定义。4、明确含义，多发性骨髓瘤(多发性骨髓瘤):是一种浆细胞疾病，其特征在于骨髓中异常浆细胞的异常增殖，导致骨髓造血功能衰竭，产生异常增加的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨破坏。浆细胞，浆细胞，也称为效应B细胞，是骨髓中比例较小的白细胞，主要分布在体内的淋巴结和脾脏中。在消化道和呼吸道固有膜的结缔组织中也可发现浆细胞。浆细胞具有合成和储存抗体即免

2、疫球蛋白(Ig)的功能，并参与体液免疫反应。单克隆蛋白，即单克隆免疫球蛋白，是指由免疫球蛋白异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链).7，BerceJones蛋白，Bens Jones蛋白：其具有非常均匀的物理和化学性质，并且没有与抗源结合的免疫活性(没有完整的结构和活性)。因为轻链是一个小分子，它可以被肾小球滤过消除。这种轻链以凝胶形式在尿液中排出。8。流行病学方面，中国的多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，低于西方工业化国家(约4/10万)。发病年龄大多在50-60岁之间，40岁以下的很少见。男女比例是3: 2。【病因和发病机理】白细胞介素-6(IL6)是一种促进B细胞向浆细胞分化的调节

3、因子。进行性多发性骨髓瘤患者骨髓中白细胞介素-6异常升高，提示以白细胞介素-6为中心的细胞因子网络失衡导致骨髓瘤细胞增殖。病理生理学和临床表现，(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织和器官的浸润和破坏，(2)骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白(m蛋白)引起的系统性疾病，(3)肾功能损害，(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织和器官的浸润和破坏，1。骨髓骨髓瘤细胞在骨髓中增殖，刺激来源于基质细胞的成骨细胞过度表达白介素-6并激活破骨细胞，导致骨质疏松和溶骨性破坏。骨痛是一种常见症状，随着疾病的发展而加重。疼痛部位主要在骶骨，其次是胸部和四肢。运动或扭伤后疼痛严重的患者，肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎可能会出现自发性

4、骨折。多发性肋骨或脊柱骨折会导致胸椎或脊柱畸形。这种疾病的特征之一是由骨髓瘤细胞浸润引起的胸部、肋骨和锁骨交界处的珠状结节。例如，骨髓浸润会导致骨髓性贫血。单一的骨损伤被称为孤立性骨髓瘤。(1)骨髓瘤细胞对骨髓及其他组织和器官的浸润和破坏；(2)淋巴结、肾脏、肝脾肿大等髓外侵袭性器官增大。由胸腰椎神经损伤和脊髓压迫引起的截瘫是常见的，其次是神经根受累。神经麻痹是罕见的。伴有双侧对称远端感觉和运动障碍的多发性神经病。如果同时有多种神经病变、器官增大、内分泌疾病、单球蛋白血症和皮肤改变，则称为POEMS综合征。髓外骨髓瘤的孤立病变位于软组织，如口腔和呼吸道。浆细胞白血病是由骨髓瘤细胞浸润外周血引起

5、的，当浆细胞超过2.0109个/升时即可确诊，大多数为IgA型，其症状和治疗与其他急性白血病相同。骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白(M蛋白)引起的全身疾病1。感染是死亡的第一个原因。由于抑制正常免疫球蛋白的产生和中性粒细胞减少，各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染甚至败血症，在免疫状态下容易发生。带状疱疹是最常见的病毒感染。2.高粘滞综合征血清中m蛋白增加，特别是IgA易聚合成聚合物，使血液粘度过高，造成血流缓慢、组织充血和缺氧。尤其是视网膜、中枢神经系统和心血管系统。患者出现头晕、眩晕、眩晕、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。(2)骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白(M蛋白)引起的

6、系统性疾病；(3)出血倾向鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜常见。出血机制：血小板减少，M蛋白包被在血小板表面，影响血小板功能；凝血障碍：m蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白聚合，m蛋白可直接影响因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损害血管壁。4.淀粉样变和雷诺现象少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变，常见于舌肥大、腮腺肿大、心脏增大、腹泻便秘、皮肤苔藓样改变、周围神经病变和肝肾功能损害。如果M蛋白是冷球蛋白，就会引起雷诺现象。肾功能不全是感染后的第二大死亡原因。临床表现包括蛋白尿、肾小管性尿和急慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭主要由脱水、感染和静脉肾造影术引起。慢性肾衰竭的发病机

7、制：游离轻链(本周蛋白)被肾脏近曲小管吸收并沉积在上皮细胞质中，导致肾小管细胞变性和功能受损。如蛋白管阻塞，则会导致肾小管扩张、高钙血症和多尿，甚至少尿；尿酸过多，沉积在肾小管中。血象，骨髓图，检查，其他检查。17、实验室及其他检查，(1)血象性贫血可为第一体征，且大多数属于正常细胞性贫血。血液切片中的红细胞排列成一串钱，可能伴随着一些年轻的颗粒和年轻的红细胞。血沉显著增加。血液中出现大量晚期骨髓瘤细胞，形成浆细胞白血病。嘿。18、血膜中的浆细胞和红细胞被排列成金钱，19、多发性骨髓瘤的血象。20、实验室和其他检查、(2)骨髓中异常浆细胞超过10%，伴有质的变化。细胞的大小和形状各不相同。胞浆

8、呈灰蓝色，有时可见多核(23个核)，核内有14个核仁，核附近的光染色区消失，胞浆内有少量嗜酸性蓝色颗粒，偶尔可见大小不一的嗜酸性球形内含物(拉塞尔小体)或斑驳细胞。细胞核染色质松散，有时聚集成大块，但不排列成轮状。从骨触痛穿刺可以提高阳性率。骨髓瘤细胞的免疫表型为CD38和CD56，80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。高倍镜下，骨髓瘤细胞增殖明显，主要为原始骨髓瘤细胞，未成熟骨髓瘤细胞增殖，主要为成熟骨髓瘤细胞。25、多发性骨髓瘤骨髓图像(浆细胞样骨髓瘤细胞)。26、多发性骨髓瘤骨髓图像(网状细胞样骨髓瘤细胞)、桑树骨髓瘤细胞、葡萄骨髓瘤细胞等。实验室和其他检查，(3)血液生化检查1。单个免

9、疫球蛋白血液综合征的检查(1)蛋白质电泳：骨髓瘤细胞被克隆以产生具有相同分子结构的单个免疫球蛋白或轻链片段。因此，在蛋白质电泳时，在血清或尿液中可以看到一条厚而密的色带，可以扫描到窄碱基和单峰的M蛋白。(2)固定免疫电泳：可以确定M蛋白的类型，骨髓瘤可以是分形的：IgG型骨髓瘤占52%，IgA型骨髓瘤占21%，轻链型骨髓瘤约占15%。IgD型罕见，IgE型和IgM型极为罕见。伴随单个免疫球蛋白的轻链是链或链。大约1%的患者在血清或尿液中没有M蛋白，这被称为非分泌性骨髓瘤。血液中含有冷冻球蛋白的病人越来越少。免疫电泳发现重链(、和)是诊断重链疾病的重要证据。(3)血清免疫球蛋白定量测定：M蛋白升

10、高，免疫球蛋白d正常骨溶解不伴随成骨，血清碱性磷酸酶通常是正常的。3.血清2-微球蛋白和血清白蛋白2-微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数显著相关。血清白蛋白与骨髓瘤生长因子IL-6活性呈负相关，可用于评估肿瘤负荷和预后。实验室和其他检查，4。C-反应蛋白和血清乳酸脱氢酶与肿瘤细胞活性有关，并且与血清白细胞介素-6呈正相关，可以反映疾病的严重程度。5.90%的泌尿和肾功能患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可升高。大约一半的患者尿液中含有本斯琼斯蛋白。本周蛋白质的特征：它由自由轻链或小分子量组成，并可通过尿液大量排出。当尿液逐渐加热到4560时，蛋白质本周开始凝固，当加热到沸点时，蛋白质再次溶解

11、，然后冷却到60以下，然后再次沉淀。尿蛋白电泳出现浓集区。实验室和其他检查，(4)骨病变的X线检查X线表现：许多不同大小的溶骨性病变，通常是圆形的，边缘清晰如豁口，常见于颅骨、骨盆、脊柱、股骨、肱骨等；病理性骨折；骨质疏松症，主要发生在脊柱、肋骨和骨盆。为了避免急性肾功能衰竭，骨髓瘤患者应禁止X线静脉造影。(5) 99m锝-MDP骨显像能在X线前36个月显示骨病变。其他：血沉：染色体检查明显增多：1/3患者出现异常，1/14重排是最常见的细胞免疫检查：CD38和CD56均为高表达分子生物学检查：骨髓免疫球蛋白重链重排检出率为802微球蛋白检查：能反映肿瘤负荷，诊断多发性骨髓瘤的主要指标为：骨髓

12、浆细胞占30%；活检证实为骨髓瘤；血清含m蛋白：IgG35g/L、IgA20g/L或尿蛋白1g/24h。诊断多发性骨髓瘤的次要指标是：骨髓中100%的浆细胞；血清中有M蛋白，但不符合上述标准。出现溶骨性病变；其他正常免疫球蛋白低于正常值的50%。多发性骨髓瘤的诊断应至少有一个主要指标和一个次要指标，或至少包括次要指标和三个次要指标。根据诊断后的固定免疫电泳结果，可以清楚地将多发性骨髓瘤按照M蛋白的类型进行分类。鉴别诊断，(1)除MM以外的浆细胞异常，(2)反应性浆细胞病，(3)引起骨痛和骨破坏的疾病，(1)除MM 1以外的浆细胞异常。巨球蛋白血症是由骨髓中浆细胞样淋巴细胞的克隆增殖引起的，m蛋

13、白是IgM 2。每株植物(MGUS)的免疫球蛋白血症的意义不明，一般低于10g/L，几年后没有变化，骨髓病变和骨髓中的浆细胞都没有增加。血清2微球蛋白正常。多年后，个别患者转变为骨髓瘤或巨球蛋白血症。3.继发性单球蛋白血症偶尔见于慢性肝炎、自身免疫性疾病、B细胞淋巴瘤和白血病。这些疾病都没有克隆骨髓瘤细胞增殖。4.重链疾病是通过免疫电泳发现的。5.刚果红染色在原发性淀粉样变病理检查中呈阳性。反应性浆细胞病可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化和转移性癌症引起。反应性浆细胞通常少于15%，并且没有形态异常。免疫表型为CD38和CD56-无M蛋白，IgH基因重排为阴性。引起骨痛和骨破坏的疾病，

14、如骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管性酸中毒和甲状旁腺功能亢进，通常伴随有由于主动成骨引起的血清碱性磷酸酶升高。如果发现原发性病变或骨髓切片，将有助于识别癌细胞。在确定多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型后，应根据国际分期系统(ISS)(表6-11-1)进行分期，为判断预后和指导治疗提供依据。肾功能受损的患者分为B组，肾功能正常的患者分为A组.表6-11-1国际中转系统。42，治疗，针对无症状或进行性骨髓瘤患者，1。烟熏骨髓瘤：即骨髓中肿瘤细胞和M蛋白的数量已达到骨髓瘤的诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现。2.惯性骨髓瘤：虽然有少于三个溶骨性病变，并且M蛋白达到中等水平(IgG70g/L，IgA50g/L)，但那些没有临床症状和进展的患者可能不会得到治疗。然而，如果疾病恶化，病人出现症状，他们需要治疗。(1)化疗，MPT方案可用于首次病例(表6-11-2)，其中反应停(反应停)可抑制新血管的生长。VAD不含烷化剂，适用于MPT病患者。对于难治性病例，可以使用双氢酶抑制剂，也可以使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米(velcade，Velcade)和三氧化二砷。表6-11-2骨髓瘤常用的联合治疗方案，45，(2)骨破坏的治疗，双膦酸盐具有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月静脉滴注4毫克，