保险近因原则(含案例)概要.ppt

1、案例介绍：2008年11月的一天，一家公司的工作班车在市郊公路上与迎面而来的大卡车相撞。张老师坐的驾驶座直接相撞，他当场死亡；赵小姐坐在他后面，摔断了胳膊，流了很多血，被送到医院进行急救。第二天，她在急救中因心肌梗塞而死亡。公司为他们购买了团体人身意外伤害保险，保险金额为10万元。悲剧发生后，立即向保险公司报案并要求赔偿。经调查，保险公司作出如下理赔决定：张先生死亡的“近因”是一起车祸，属于意外伤害保险责任范围。保险公司履行了支付保险费的义务，赔偿了10万元。赵先生在一次车祸中摔断了手臂，属于意外伤害保险责任范围，可赔偿意外伤残保险5万元。然而，赵先生的最终死因是心肌梗塞，该疾病不在意外保险范

2、围内。因此，保险公司没有承担10万元的意外死亡保险费。在上述案例中，保险公司应用了保险业中常用的“近因”概念。根据保险法的相关精神，所谓的“近因”是事故最直接、最接近的原因。只要被保险人人身伤害的直接原因属于保险责任范围，保险公司应当履行赔偿责任；如果近因不在保险合同约定的范围内，保险公司将不履行赔偿义务。在实践中，“近因”是影响理赔的关键因素，也是容易引发纠纷的地方。对于单一原因造成的损失，单一原因是近因；对于各种原因造成的损失，持续的、决定性的或有效的原因是近因。对被保险人而言，在保险事故发生后，应及时采取措施保存事故原因的证据，以便保险公司在索赔时能准确确定保险责任。一、邻近性和邻近性原

3、则邻近性是指风险和损失之间最直接、有效和决定性的损失原因，但不能理解为时间和空间上最接近的原因。邻近原则：通过确定风险事故与保险标的损失之间的因果关系来确定保险责任的基本原则。其含义是：在风险与保险标的的关系中，造成保险事故和保险标的损失的近因属于保险责任，保险人应当承担保险责任；如果近因是排除风险或未投保风险，保险人将不承担赔偿责任。保险利益原则分析，保险利益原则分析，2。近因原则的认定和类型在保险实践中，损失的原因可能是单一的，也可能是多重的；它可以是承保风险、除外风险或保险单中未提及的风险。当损失是由单一原因造成时，损失的原因是近因，保险人的责任很容易确定。如果原因是被保险人的危险，保险

4、人必须赔偿，如果是除外危险或保险单中未提及的危险，则不需要赔偿。在多种原因的情况下，应调查内部逻辑关系。1.单一原因：如果损失是由单一原因造成的，原因就是损失的近因。近因是保险风险的，保险人应当承担赔偿责任；否则，它将不会被支付。确定单一原因很简单。2。认定保险事故是由多种原因造成的(1)损害是由两种以上原因连续发生造成的，如果它是直接的、不可避免的发展结果或前一原因的合理延续，则它以前是由于最近的原因造成的。在这里，前因和障碍之间存在因果关系，但障碍只是因果链中的一个环节，即前因对保险标的起作用，或者，在前因和损害结果之间架起一座桥梁，起到中介或媒介的作用，但它们对结果没有决定性影响，而前因

5、是近因。保险人的责任可以根据下列情况确定例如，当一艘船在运输途中被闪电击中时，会引起火灾和爆炸。由于这三项都是保险责任，保险人应对所有损失负全部责任。(二)连续发生的各种原因造成的损失不属于责任免除范围的，保险人不承担赔偿责任。(三)如果连续发生的各种原因造成的损失不都属于保险责任，前者属于保险责任，后者属于免责，则近因属于保险责任，保险人应当承担赔偿责任。例如，两种货物，皮革和烟草，由承运人合理地装载在船的同一货舱中。当船在航行中遇到恶劣天气时，海水进入货舱，浸湿了放在货舱一侧的皮革，潮湿的皮革腐烂并带有强烈的气味，这将使放在货舱另一侧的烟草冒烟。烟草被腐烂皮革的气味熏制，皮革的腐烂是由海水

6、进入货舱浸泡造成的。因此，烟草损失的近因是海难，属于保险责任。虽然烟农投保了水渍险而没有增加气味保险，但保险人仍应承担全部赔偿责任。(4)第一个原因属于责任免除，第二个原因属于保险责任，第三个原因是责任免除，保险人不承担赔偿责任。例如，这艘船首先被敌人炮火损坏，这影响了航行能力，因此它撞上了礁石并沉没了。显然，沉船的近因是战争，如果被保险人不投保战争险，保险人将不承担赔偿责任。(2)不连续性的原因很多，但后一种原因介入并打破了原始事件与损害结果之间的因果链，独立地对损害结果起决定性作用，新的介入原因被视为近因。此时，前因和后因之间不存在因果关系，后因不是先行词的直接和必然发展，先行词也失去了对

7、损害结果可能的支配和影响。需要指出的是，在这里，干预原因“独立”对损害结果有影响，或者干预原因是损害结果的“独立原因”，这并不排除在现实生活中，更多的情况是保险标的在发生异常情况之前，干预后才生效。关键是，后因是保险标的处于异常状态时损害结果的充分条件，而前因不是损害结果的充分或必要条件，除非保险标的处于异常状态。当然，前提和损害结果之间的因果关系也有可能没有中断，前提仍然是近因，尽管它作用于保险标的。案例：申请人只购买了火灾保险，没有购买盗窃保险。当火灾发生时，一些财产被抢救出来，放在露天被盗。在这种情况下，虽然发生了火灾，但被保险物体被放在露天并不是火灾的必然结果。即使放在露天，如果加强监

8、管，也不一定会被盗。可以看出，火灾和盗窃之间没有因果关系。盗窃涉及火灾，并独立导致保险标的的损失。因此，保险人不必承担火险赔偿责任。例如，参加人身意外保险的受保人患有心脏病多年，因车祸住院，在急救期间死于心肌梗塞。保险公司认为被保险人的死亡不是由意外伤害和车祸造成的，保险公司不承担赔偿责任。虽然交通事故使被保险人处于异常状态，但交通事故与死亡结果之间的关系被介入的心肌梗死因素所中断，心肌梗死因素对死亡结果起着决定性的作用，从而建立了多因不连续性。(3)多种原因并存所谓共存，是指在造成损失的整个过程中，多种原因同时存在，它们之间没有关系。请注意，“共存”并不意味着“同时发生”。就时间而言，倍数r

9、关键是要检查死后和前因之间是否有因果关系，即死后是否是由前因引起和开始的。如果不是，即使死后落后于前件，共存关系仍然存在，这是一个定性的规定，即这种类型不同于其他类型。同时，应该注意到，就作用力或致使力而言，各种原因不一定构成发生损害结果的充分条件。独立的，任何单一的原因可能不会导致损害结果，但这并不影响其建立的近因。案例：团体人身意外保险的受保人有肺结核病史，做过手术，体内有结核分枝杆菌。有一天，他不小心摔倒，导致上臂肌肉断裂和背部伤口感染，导致右肩关节结核扩散到头骨和肾脏，治疗无效后死亡。在这种情况下，中间的结核分枝杆菌不是一个独立的原因，它的出现并没有使跌倒停止工作，而是伤口和死亡之间的

10、直接联系。被保险人在两种原因的共同和持续作用下死亡，简单地将结核杆菌留在体内或坠落伤害不会导致被保险人死亡。因此，这两个原因都是近因。(3)多种原因共存是在近因共存的情况下发生的，并发原因都是近因。如果所有原因都是保险风险，保险人应负责所有保险责任。当有承保和非承保原因时，如何确定保险人的责任？一般来说，如果它们造成的损失可以区分，保险人只对近期原因造成的损失负责。在不可分的情况下，存在争议。一些人认为保险公司不负责任，而另一些人认为保险公司完全有责任。根据一般理论，法官根据自己的自由裁量权进行分配通常是适当的。财产保险案：1998年9月7日，杨与一家保险公司签订机动车保险合同。保险单载明保险

11、标的为汽车，车辆损失保险的保险价值为人民币90万元，保险期限自1998年9月12日0时至1999年9月11日24时。根据保险范围，保险公司将根据保险单载明的基本条款和其他特别约定，承担杨被保险车辆的保险责任。合同签订后，杨按照合同约定向保险公司支付了相关保险费。一九九九年七月二十七日清晨，市区下大雨，大部分道路积水。当天上午9点，杨准备开车上班。当他看到停在他住宅区通道的上述保险车辆的一半轮胎被淹时，他上了公共汽车，并开始点火。发动机发出声音后，就熄火了，然后他就不能启动了。杨正要把车拖到修理厂，经过检查，他认为是发动机故障。这辆车被拖到一家汽车维修公司。经公司检查，发现故障是由于发动机进气系

12、统的进水被吸入燃烧室造成的。在活塞运转且水不可压缩后，作用力导致连杆断裂，缸体损坏。杨向保险公司报案后，保险公司没有赔偿损失，于是杨向法院提起诉讼。审判期间，应保险公司的申请，法院委托鉴定车辆损坏的原因。研究表明：1 .发动机缸体损坏的直接原因是进气口浸在水中或空气与水分离，因此发动机起动，气缸吸水，导致连杆断裂，从而打碎缸体。2.那天晚上雨下得很大，汽车停放的地方被水淹没，导致汽车被雨水严重浸湿，进气管中的空气被水隔开。当水退至车身下方时，驾驶员在发动汽车前没有检查进气管中的空气是否有水，导致空气分离中的水被吸入发动机气缸，导致连杆断裂和气缸体损坏。双方对评估意见均无异议。在这起保险纠纷案件

13、中，双方均无异议根据第二种意见，保险车辆发动机缸体的损坏是由于进气管中的空气与过量的水分离，从而发动机起动，气缸吸入水，导致连杆断裂，从而打碎缸体。进气管中的空气被大雨造成的过量水隔开。暴雨和发动机起动这两个危险事故相继出现，前因和后因之间没有关联，既不是前因的合理延续，也不是前因自然延长的结果，而是完全独立于前因的原因。根据保险法的近因原则，启动发动机是保险车辆发动机缸体损坏的直接原因，因此也是发动机缸体损坏的近因。大雨是发动机缸体损坏的远因。起动发动机属于除外风险，保险人对发动机气缸因起动发动机的除外风险而造成的损坏不承担责任。保险公司只需要赔偿大雨造成洪水后清洗汽车的费用。第三种观点是，

14、杨灿没有预见到当车辆浸没在车身平台下时，进气管中的空气与水分离。此时，启动车辆是正常的；此外，从危险事故与保险标的损失之间的因果关系来看，本案属于各种原因连续发生而造成损失的情况，其中暴雨是前因，暴雨后车辆进气管内的空气与水分离，是发动发动机的前因。正是因为暴雨，汽车进气管中的空气与水分离，这是启动汽车工作的必要条件，并导致发动机缸体损坏。根据保险法的近因原则，人身保险案件：案件：1999年4月23日，侯在一家保险公司投保人身意外伤害保险，保险金额1.8万元。保险费是50元，保险期是一年。受益者是侯本人。保险合同第六条“免责条款”第十二条明确规定，因被保险人犯罪、吸毒、自杀、故意自伤、打架、酗

15、酒等原因造成的意外伤害和医疗费用，保险公司不负责支付保险费。1999年9月7日上午，侯遇到刘，被刘意外殴打。在抵抗过程中，侯被刘击中胸部，死于冠心病急性发作。侯某的继承人侯某立即通知保险公司，要求支付保险费。在本案中，保险公司拒绝支付保险费，理由是侯和刘打架，死于冠心病，不是意外伤害。侯谋谋向法院提起诉讼，要求依法责令保险公司支付18000元保险金和1000元经济损失。保险公司辩称，侯死亡的直接原因是急性冠心病发作，而非意外伤害，其死亡的诱因是与他人打架斗殴，这是保险合同中规定的专属责任。因此，保险公司不承担保险责任，请求法院依法驳回侯的诉讼请求。法院判决结果：在一审法院，被保险人侯虽死于急性冠心病发作，但其冠心病发作与被殴打直接相关，其意外殴打不排除在保险合同规定的责任范围之外。因此，保险公司应该承担支付保险费的责任。保险公司至今未支付所有争议责任，侯谋谋要求保险公司支付保险金的主张符合法律规定，得到支持；由于证据不足，其关于保险公司应赔偿经济损失的主张没有得到支持。根据中华人民共和国保险法第23条第