创伤救治与液体复苏ppt课件

1、。1、创伤救治与液体复苏，陈国庆，扬州宏泉医院急诊科，创伤流行病学，创伤流行病学(美国):在死亡患者中排名第三；45岁以下的第一个死亡病人；脑外伤患者占52%；世界上每年有150万人因外伤住院；医疗费用的年消耗量正以20%的速度增长。3.创伤性死亡分为三个阶段：1。未离开现场死亡(50%)；2.24小时内死亡(30%)；3.疾病中晚期死亡(20%)。死亡的重要原因之一是严重失血(30.40%)。如前所述，江都意外伤害事故频发：-江都交通发达，事故频发；-建筑业发达，有许多钢结构作业；-安全意识差，高空作业事故多；我院急诊创伤的特点：与交通事故密切相关；-它与意外伤害密切相关；回顾历史，医院创伤

2、的急救能力：-脑外伤：脑疝的治疗(幕上镰切开减压、微创穿刺引流)-胸部创伤：气道修复、肋骨骨折内固定、肺修复、巨大膈疝手术-骨科：脊柱手术(颈椎骨折脱位、胸弓根内固定、脊柱侧凸、脊柱血肿清除)；四肢(骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支架)；关节(关节镜十字韧带修复，全膝关节置换，髋关节翻修)-普通外科：肝脏修复，止血，十二指肠修复-泌尿外科：肾止血，输尿管镜检查-耳鼻喉科：止血，术后修复，矫形外科-手术室：全身麻醉，双腔插管-重症监护室：术后呼吸支持，重症监护。6、回顾病史、治疗状况低级错误频繁发生；-独立，协调能力差(缺乏团队精神)；创新能力不强，学科影响力不够；社会效益和社会影响。

3、7。治疗模式的转变、院前急救、医院急救和各种专科一体化的急救复苏、明确的专科手术、术后治疗模式、急救复苏、急诊手术、重症监护复苏、明确的手术模式(损伤控制模式)的转变，大大提高了创伤治疗能力，降低了死亡率(30.50%)，明确的病理生理学和休克机制，液体创伤表现：-低血压-休克-治疗无反应-贫血(失血)-低温-酸中毒-异常凝血功能(出血)，损伤控制：“手术复苏”集散控制系统，DCS快速控制出血和污染；-重建生理状态和维持生命；-预防和治疗“死亡三联症”；-分阶段和有计划的手术和修复。创伤的“死亡三角”，三位一体实际上是严重创伤患者的生理潜能被耗尽到极限的状态，表现为酸中毒、低体温和凝血功能障碍

4、。严重创伤性酸中毒、创伤失血、休克-组织缺血、缺氧(有氧代谢和无氧代谢)-乳酸积累-代谢性酸中毒(缺氧、低灌注、微循环障碍)事实上，所有可导致组织缺氧的因素都包括在内。这些因素包括医源性因素：-头部(颈部)创伤，胸部创伤-气道问题-出血，休克-过量液体和血液稀释-基础疾病-心脏，肺和肾功能不全。11、酸中毒对心血管功能的影响，心脏收缩性降低，一氧化碳血管舒张，血压下降，心、脑、肝、肾血液下降，重要器官灌注功能障碍，心律失常，pH 7酸中毒对凝血功能的影响，PH7.2凝血功能随着PH7的降低，血小板功能中各种凝血因子的活性受到抑制，其机制尚不十分清楚，但临床实践依据是充分的！酸碱度没有得到有效纠

5、正，血压没有上升(休克不能纠正)，灌注不足(循环不能改善)，药物反应不好！酸中毒对呼吸功能的影响，长期酸中毒红细胞中-2，3-DPG含量降低-红细胞携氧能力降低，严重酸中毒抑制呼吸中枢，结果，组织缺氧进一步加重。纠正酸中毒、主动补液和输血的策略：(红细胞压积22%，平均血压70毫微克)组织供氧乳酸产生碳酸氢钠的作用尚不明确，其副作用已被许多专家阐明。在PH7.1时，呼吸机可以与血管活性药物(多巴胺、去甲肾上腺素等)一起积极使用。)在补充液体的同时改善氧气供应。15岁。低温是一把“双刃剑”,低温代谢耗氧量温度依赖性酶活性重要器官功能受到保护。低温-心律失常-一氧化碳-酸中毒-血管阻力-组织灌注-

6、氧解离曲线向左移动-缺氧-低温利尿-凝血功能障碍，中低体温患者死亡率，输注和输血死亡率。16、导致体温过低的因素，受伤现场的损失：(暴露，失血，治疗时间长)复苏过程的损失：(体温液体输入，时间长)年龄因素：(太小，太老)酒精影响：(过度挥发)急诊室暴露：(检查和治疗时间太长)手术室损失：(消毒，麻醉，暴露，体腔开放4.6/h)输液和输血：17、体温过低的特点，中心体温在第一小时急剧下降，头部血管在早期不收缩，体温下降50%。麻醉后，体温持续下降。手术过程中，胸(腹)腔暴露，尤其是肠道暴露，体温下降250%。低温预防和控制策略，外围和外部绝缘：1。提高室温；2.减少通风，关闭门窗；3.减少暴露；

7、4.缩短就诊和检查时间；5.及时更换血液、湿衣服和敷料；6.加热电热毯；7.盖住头部；8.手术时覆盖肠道。19、低温预防策略，内部升温：1。气道加热；2.身体腹腔加热；3.加热输液；4.加湿和加热呼吸机；5.连续房室血流加热；6.执行DCO分布式控制系统(损伤控制手术)。20岁，损伤控制外科，损伤控制外科):-目的：拯救生命；肢体保护；控制污染；避免潜在的生理疲惫；为下一步治疗(计划和确定性手术)创造条件和机会。-迅速止血，尽快关闭腹部，并进入重症监护室进行有效的液体复苏和复温治疗。凝血功能障碍和创伤性出血可分为机械性出血(手术出血)、凝血功能障碍性出血(非手术出血)、低温和大量输注，它们共同

8、导致凝血功能障碍。凝血功能障碍是手术室和重症监护室患者死亡的主要原因(50%)。凝血功能障碍与损伤程度无关，但与体温和液体复苏密切相关。22岁。凝血功能障碍的早期预警。长期输血15U ISS2535 PH70min分钟，体温3435be-15mmol/l，23、预防和治疗策略，积极控制原发性损伤：减少出血，积极液体复苏，纠正酸中毒，适当复苏(DCR):(损害控制复苏)1。及时纠正休克；2.允许低血压(脑外伤除外)；3.及时发现体温过低；4.及时纠正酸中毒；5.凝血病的早期纠正。24，建议终点，PT，APT 100 * 109/L纤维蛋白原100毫克/分升，25，液体复苏，经典液体复苏：-一旦发

9、生休克，两个液体输注通道-大量液体输注，目标Sbp 100 mHg-复苏持续至出血得到有效控制-然后在休克控制后输送。提问：-高血压加重出血-高血压冲洗形成的血栓-高容量复苏加重血液稀释，减少氧运输和稀释凝血因子-高容量导致体温过低，形成酸中毒和出血的“死亡三角”。26，液体复苏，新概念：是否复苏取决于失血的程度。1.少量失血不进行液体复苏；2.大量出血和休克的病人被给予有限的液体复苏以维持较低的血压。3.旋转并恢复。美国在2003年推荐的复苏标准如下：1 .复苏应仅针对意识恶化且桡动脉脉搏微弱或可触及的患者进行；2.用少量高渗液体复苏；3.保持SBP 8085毫米汞柱。27，液体复苏(欧洲2

10、007指南)，缺乏支持早期复苏和预防损伤后出血的证据确实足够，而且几乎没有关于凝血病预后的单一研究；凝血异常者的预后比未凝血异常者差。颅脑损伤患者凝血功能异常预后不良，但没有证据表明颅脑损伤患者更容易并发凝血功能异常；没有证据表明失血的程度和凝血病的发生，但一些研究发现，SBP是70毫米汞柱，这有预测意义；28、液体复苏(欧洲2007指南)，目前还没有关于失血与预后关系的高质量研究，尽管医生的经验是：如果出血无法控制，预后很差；没有证据告诉我们在复苏开始时控制酸碱平衡有利于改善预后。证据支持创伤患者的临时治疗措施；没有研究评估将伤员送往不同医院和失血对预后的影响；如果压迫、夹紧或固定不能控制出

11、血，必须立即手术治疗。指南建议：1。尽可能缩短受伤和手术之间的时间间隔(1A) 2。使用美国外科医生学会(ACS)推荐的分级方法评估伤员的失血程度，并将其作为下一步(1c)的参考；30，指南建议：3。当低血容量未得到纠正时，避免使用高通气或高peep(2c)；4.除非复苏成功，否则出血部位清晰的休克患者应立即手术(1b)；5.未发现出血部位的休克伤员应立即进行检查，如b超和胸部、腹部、骨盆CT(1b)；6.如果腹部b超发现游离液，血流动力学不稳定，应进行急诊手术(1c)；7.对于疑似出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查(1c)；31，指南建议：8。不建议使用HCT来评估出血的严重程度，但

12、建议使用血乳酸和碱缺乏来评估(1b)；9.骨盆骨折引起的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定(1b)；10.对于接受骨盆稳定治疗后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，建议进行早期血管栓塞或外科填塞止血(1b)；11.止血方法可以是填塞、直接手术止血、局部凝血等。对于无法控制的大出血，可以使用主动脉钳(1c)；32，指南建议：12。深度失血性休克、进行性出血和凝血障碍的伤员建议采用“损伤控制手术”，也可用于低温症、酸中毒、难以到达解剖部位、费时和污染严重(1c)；13.对于没有颅脑损伤的休克，复苏的目标是维持收缩压80-100毫微克，直到出血停止(2c)；14.用晶体液体复苏，但胶体液体(2c)可

13、在有限的组合中使用；15.在发现场开始时，有必要在早期阶段(35)积极和持续地纠正伤员的体温过低，并保持他们的正常体温(1c)；16.保持稳定伤员的Hb79g/dl。然而，对于持续出血的伤员没有固定的推荐值，但这是由复苏器合理决定的(1c)。33，推荐指南：17。对于大出血或凝血障碍伴有明显出血的患者(铂类，APTT对照1.5倍)，使用冷冻血浆，初始剂量为1015毫升/千克，然后可能需要添加(1c)；18.保持血小板计数为500，000 /L，并建议对多发性损伤、严重出血或创伤性脑损伤患者使用100万/L(2c)；19.如果血浆纤维蛋白原水平为1g/l并伴有明显出血，建议使用纤维蛋白原制剂或冷

14、沉淀。纤维蛋白原的初始剂量为34g，或50mg/kg冷沉淀，随后的剂量可由纤维蛋白原(1c)的实验室检查结果确定。34，推荐指南：20。抗纤溶药物的氨甲环酸负荷量为1015毫克/千克，然后以15毫克/千克/小时连续输注；或氨基己酸100150毫克/千克，然后15毫克/千克/小时，等等。一旦出血完全停止，应停止使用抗纤溶药物(2c)。21.如果标准止血方法对钝性创伤引起的大出血无效，建议使用重组活化因子，初始负荷为200微克/千克，然后在1或3小时后给予两剂100微克/千克(2C)。指南提醒，1A强烈建议1B高强度建议1C一般建议2A弱建议2B弱建议2C极弱建议，指南提醒循证医学也有缺陷，并且由

15、于医学伦理学的限制，一些建议不能获得高水平的RCT研究证据，但它们不是不可靠的。允许的低血压仅限于不受控制的休克。一旦出血停止，应进行积极的复苏。限制性液体复苏不适用于颅脑损伤和脊髓损伤患者，应评估高血压患者的基本血压。损伤控制手术应被视为复苏的一部分，而不是经典手术的改进。37、外伤治疗的原则，“先救人，后治伤”；“救人第一，保存器官和肢体第二”。损伤控制注重生命体征的稳定性，但不能忽视对不同部位损伤的限时治疗，并与专家保持密切联系。早期临时和最终的外部固定是有限元分析休克和外科手术，当休克患者在急诊(专科)抢救和复苏期间血流动力学和外科治疗之间发生冲突(对立)时：1。积极手术止血，不能等待休克得到纠正；2.你不能在血液准备完成后等待手术，在等待手术的同时，在从手术中恢复。太多课了！止血手术是挽救出血病人生命的唯一方法！对于术后复苏，我们必须详细了解：-损伤评估-手术方法-复苏措施-失血-补充-生理指标-紊乱，术后准备：-复温设备-温复苏液-生命支持-血液制品-生命体征-监测指标，完善的应急计划，以及随叫随到！40，重新评估复苏无效，无明显外部出血，复苏后无出血迹象改善，甚至剖腹止血。-又流血了？-恢复不好？酸中毒？抗高血压药