哮喘严重发作ppt课件

1、急诊科 张滢坦,哮喘严重发作,.,2,现 状,哮喘是目前全球最常见的慢性疾病之一。 GINA指南指出，全球3亿人受到哮喘病的困扰。 WTO预测，到2025年，哮喘气管炎患者将增至4亿；全球哮喘患病率为1%-18%；据WTO预计，每年有1500万人因哮喘失去劳动能力，占全球疾病负担的1%；全球每年因哮喘死亡的人数达25万。,.,3,现 状,芬兰 (Haahtela et al),瑞典 (Aberg et al),日本 (Nakagomi et al),苏格兰 (Rona et al),英国 (Omran et al),美国 (NHIS),新西兰 (Shaw et al),澳大利亚 (Peat e

2、t al),1992,1982,1975,1992,1994,1992,1992,1991,1979,1989,1966,儿童/青少年哮喘发病率增高,.,4,哮喘治疗要求达到长期控制，但我国长期控制的情况欠佳，据对北京、广州、上海等城市的调查显示，在一年内有33的哮喘病人看过急诊，16曾住院，42从未做过肺功能监测。正是由于控制不佳，导致哮喘严重发作，进而引起死亡。我国哮喘率高达10万分之36.7，位居全球第一。,现 状,.,5,如何达到哮喘长期控制，以减少 哮喘严重发作？,关键点：避免诱因，按医嘱长期使用控制药。,.,6,室内的变应原：室尘、尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌等； 室外的变应

3、原：花粉、真菌等； 职业致敏物； 吸烟：被动吸烟、主动吸烟； 室内或室外空气污染物， 呼吸道感染，寄生虫感染， 某些日常饮食、食物的添加剂和药品， 运动和过度换气， 天气变化， 极端的感情表达：大笑、哭喊、极度的恐惧或发怒， 日用化工品，如家庭喷雾器，油漆等刺激物等。,影响哮喘发生的诱因,.,7, 控制药：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，从而减少急性发作的次数或减轻急性发作的程度。包括吸入糖皮质激素（简称激素ICS）、全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂

4、量的药物等。,治疗哮喘的药物,.,8,缓解药：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状。包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。,治疗哮喘的药物,.,9,只在发作时使用缓解药物，而放弃或不规范使用控制药。 因为哮喘的本质是气道炎症。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。所以在哮喘的长期治疗中，按医嘱长期使用控制药是非常重要的。 频繁使用缓解药，除药物的副作用外，还可导致机体对药物治疗反

5、应变差，疗效的下降，是哮喘严重发作的原因之一。,哮喘治疗中常见的错误,.,10,哮喘严重发作通常称为“哮喘持续状态”。这是指一次发作的情况，并不代表其基本病情。但严重发作，往往发生在重症哮喘患者，且与预后有关，可威胁患者生命。是哮喘最常见的一种急症，约占住院哮喘患者的10。 哮喘持续状态的定义是：“哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效”。,哮喘持续状态,.,11,许多危重哮喘病例的病情发展，常在一段时间内逐渐加剧；同时又可在某种因素的激发下，随时发生严重的致命性急性发作的可能，而无特定的时间因素。 一些患者在间歇一段相对缓解的时期后，突然出现严重急性发作，甚至因得不到及时和有效

6、治疗而在数分钟到数小时内死亡，这就是所谓“哮喘猝死”。哮喘猝死的定义通常定为：哮喘突然急性严重发作，患者在2小时内死亡。其原因可能为哮喘突然发作或加剧，引起气道严重阻塞或其他心肺并发症导致心跳和呼吸骤停。重症哮喘患者出现生命危险的临床状态称为“潜在性致死性哮喘”。,哮喘猝死,.,12,面对一个哮喘急性发作的患者，在接诊病人时，先要回答三个问题：,是否哮喘？ 是否严重哮喘发作？ 有无哮喘相关死亡高危因素？,.,13,只要出现以下任何症状和体征，都应该考虑哮喘 喘息呼气时出现高音调的喘鸣音，特别是儿童（胸部体格检查正常不能排除哮喘） 有以下任何病史 咳嗽，特别是在夜间加重 反复发生的喘息 反复发生

7、的呼吸困难 反复出现的胸闷 症状在夜间出现或加重，使患者惊醒 症状出现或加重具有季节性,一、是否哮喘？,.,14,有湿疹、花粉症，或哮喘和其他变应性疾病的家族史 接触以下物质后出现症状或症状加重 带毛的动物 吸入性化学物质 气温变化 屋尘螨 药物（阿司匹林、受体阻断剂） 运动 花粉 呼吸道（病毒）感染 吸烟 剧烈的情绪波动 症状对抗哮喘治疗有反应 患者的感冒“深达胸腔”，或需要10天以上才能痊愈,一、是否哮喘？,.,15,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

8、。 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml； PEF日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,诊断标准,支气管哮喘防治指南（2008）,.,16,作为乡村医生，可能无法进行相应的检查，有时只能靠临床症状、体征、治疗反应，来进行诊断。一旦临床表现，无法用该诊断解释，或解释不完整时，一定要建议患者到上级医院进行相应检查，将检查结果，记录于居民健康档案中。,建 议,.,1

9、7,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2008,二、是否为哮喘急性发作,.,18,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或不能讲话 呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮或减弱/消失 焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,严重发作临床表现,.,19,乡村医生由于诊疗条件的限制，不可能进行全面的评估，只要出现重度发作的3项，或危重度发作的1项，就应认为是严重哮喘发作。在无条件进行血气分析时，经皮血氧饱和度（SpO2）测定，在严重哮喘发作及其他呼吸系统疾病严重程度评估中，占有重要

10、地位。 在周围循环正常、体内环境稳定时SpO2与PaO2有基本稳定的对应关系,如何判断,.,20,对无上述严重哮喘发作表现的患者，如有下列哮喘相关死亡高危因素，也应作为严重哮喘发作患者，进行留观： 有严重哮喘发作需要接受插管和机械通气的病史； 一年内因哮喘住院或急诊的病史； 正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者； 近来未使用吸入的糖皮质激素（ICS）的患者； 过度依赖于吸入的短效2受体激动剂（SABA），尤其是那些一个月内使用超过一瓶SABA的患者； 具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静药物的患者； 有对哮喘治疗计划不依从历史的患者。,哮喘相关死亡高危因素,.,21,严重的急

11、性发作 休息时感到气紧，耸肩前倾位，说话用单词而不成句，焦虑，昏睡或昏迷，心动过缓，或呼吸频率超过30 次/min； 响亮的喘息或无喘息， 脉搏大于120 次min； 即使在初步的治疗后，PEF 仍小60； 极度疲劳 对初始的支气管舒张剂治疗反应迟缓，且持续3h 在口服糖皮质激素治疗开始后26 h 无改善。 进一步恶化。,求助情况,.,22,重症哮喘评定,若总分4分需紧急治疗,.,23,1、立即给氧：可鼻导管、面罩或鼻罩给氧。 2、立即吸入信必可都保160g2吸，或沙丁胺醇吸入剂2喷。 3、配制氨茶类药物，建立静脉路；同时进一步讯问病史，了解既往诊疗情况，评估经吸入给药后患者症状是否改善？,哮

12、喘严重发作乡村医师的救治流程,.,24,对哮喘急性发作且 近24h内未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者,哮喘严重发作乡村医师的救治流程,以氨茶碱0.125+5%GS40ml 1520分钟缓慢静脉注射，再继以0.25加入250ml中静脉滴注。 如24h内用过氨茶碱，剂量0.5，则直接予0.25加入250ml中静脉滴注； 24h内用过茶碱类药物，剂量1.0，则仅予建立静脉路，送上级医院。 也可以多索茶碱代替氨茶碱，不良反应较轻。对24h内未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者，可以100mg+25%GS40ml，1520分钟缓慢静脉注射；再继以：200mg+5%GS 100ml静滴。,

13、.,25,茶碱的“治疗窗”窄，有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L。其代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡！故使用过程中要注意密切观察，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。 注意事项： 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用； 影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视，并酌情调整剂量。 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但与2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心

14、肌的损害。,哮喘严重发作乡村医师的救治流程,.,26,进一步讯问病史发现：患者有哮喘相关死亡高危因素；或经前述治疗15分钟后，症状加剧；或当日已使用信必可都保160g4吸，或来诊前30分钟内，沙丁胺醇吸入剂4喷，目前症状未改善；或出现严重哮喘发作的表现(前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或不能讲话，呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮，焦虑或烦躁）；均应在给予吸入2受体激动剂、吸氧、静脉滴注茶碱等药物后，送上级医院。 当一位严重哮喘发作的患者听不到哮鸣音，或出现低血压、嗜睡、昏迷等。说明该患者有猝死的可能，在采取上述措施的同时，应另开一路静脉滴注甲强龙40mg+NS100ml，迅速就近送往上级医院。,何时转院？如何转？,.,27,不存在前述需送上级医院的情况，经吸氧、吸入信必可都保或沙丁胺醇吸入剂后，症状稳定或有所好转：可在静脉使用茶碱类药物的同时，给予普米可令舒2mg+特布他林 5mg（或沙丁胺醇2.5mg）异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。或使用茶碱类药物后，静脉滴注甲强龙40mg+NS100ml。使用甲强龙后，应加用静脉质子泵抑制剂，以保护胃粘膜。,何时转院？如何转？,.,28,适量补液：20004000ml/d。 补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。 输液速度不宜过快，注意心功能