卒中二级预防新进展ppt课件

1、.,1,精准医疗背景下的卒中二级预防新进展,北京天坛医院神经内科 王春雪,.,2,对中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南的学习及思考2014.9-2015.4,.,3,目录,.,4,目录,5,CATIS 研究继续成为热点-缺血性卒中急性期降压？,中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS） 急性缺血性卒中患者立即降压对1年后死亡率和主要残疾的影响,6,CATIS研究试验设计,多中心、随机、单盲、盲法终点试验，患者招募于2009年8月至2013年5月中国26家医院,22,230例患者纳入评估,4,071例随机分配,降压治疗组（N=2,038） 2,031例接受抗高血压治疗 7例未接受抗高血压

2、治疗,对照组（N=2,033） 1,986例停用抗高血压药物 47例未停用抗高血压药物,73例失随访,84例失随访,1,965例纳入1年分析,1,948例纳入1年分析,Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on One-Year Mortality and Major Disability in Patients with Acute Ischemic Stroke,入选标准：年龄22岁、在症状发作48小时内经脑部CT或MRI检查确诊为缺血性卒中；基线时患者收缩压140-220 mmHg,7,干 预,降压治疗组 随机分配后第一个24h内，降

3、压目标为收缩压降低10-25% 7天内降压目标为低于140/90mmHg，并在患者剩余住院时间内维持该血压控制水平 所选药物包括静脉ACEI（首选）、钙离子拮抗剂（二线）和利尿剂（三线） 对照组 住院期间停用所有常规降压药物,Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on One-Year Mortality and Major Disability in Patients with Acute Ischemic Stroke,8,患者基线特征,JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.2

4、82543,9,缺血性卒中患者早期积极治疗高血压可有效实现血压控制,72小时内，降压治疗组的收缩压下降程度大于对照组,2周后，治疗组平均收缩压低于140 mmHg,JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.282543,10,降压治疗并不降低14天或出院时的死亡和严重残疾风险,JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.282543,两组14天或出院时的死亡和严重残疾风险相当，OR=1.00，P=0.98,11,降压治疗并不降低3个月时的死亡和严重残疾风险,两组治疗后3个月时的死亡和严

5、重残疾风险相当，OR=0.99，P=0.93,JAMA. 2014;311(5):479-489. doi:10.1001/jama.2013.282543,12,即使收缩压降低，降压治疗组的1年累积死亡率和终点事件发生率不优于对照组,Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on One-Year Mortality and Major Disability in Patients with Acute Ischemic Stroke,13,结论,在急性缺血性卒中的患者中，住院期间使用抗高血压药物虽可降低患者血压，但并不能降低短期和1年内死亡

6、和严重残疾、卒中复发、血管事件复合终点的发生风险,14,卒中急性期降压治疗于卒中短期及长期预后无益,2013年AHA CATIS 研究3个月结局,2015年ISC CATIS 研究1年结局,王拥军：该研究给临床医生带来重要启示，早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后,.,15,高血压中国2014,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg，应启动降压治疗（类推荐，A级证据）；对于血压140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（类推荐，B级证据）。 既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，

7、发病后数天应重新启动降压治疗（类推荐，A级证据）。,.,16,高血压中国2014,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的卒中或TIA 患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（类推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（IV类推荐，D级证据）。 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面因素（类推荐，B级证据）。,.,17,.,18,SAMMPRIS研究设计,入组患者： 发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄7

8、099%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者,积极药物治疗（N=227）,积极药物治疗+支架置入术 （N=224）,两组的积极药物治疗方案相同，包括： 阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗 血压 SBP 140 mmHg ，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL, HbA1c7.0% 生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动,预期随访1-3年（平均32.4个月）,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.,.,19,初期研究结果：积极药物治

9、疗组 vs. 支架植入组，主要终点事件发生率显著降低,主要终点事件的 Kaplan-Meier曲线,支架植入组,积极药物治疗组,随访时间（月）,主要终点事件：卒中/死亡,累积发生率,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.,.,20,积极药物治疗组 vs. 支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低,主要终点事件的发生率,主要终点事件：卒中/死亡,累积发生率,支架植入组,积极药物治疗组,随访时间（月）,Lancet2014; 383: 33341,21,JNC8 指南发布目标血压建议引起激烈争论,JNC8 指南建议，医生在治疗60岁及以上患者（无糖尿病或慢

10、性肾病）时将目标血压定于150/90 mmHg，比以往指南标准收缩压升高10 mmHg,该建议在医疗服务提供者、医疗服务提供机构和专业人群中引起了激烈的争论,James et al., JAMA. 2014;311(5):507-520,迈阿密大学弥勒医学院副教授 Chuanhui Dong博士表示，该指南的建议依赖于临床试验证据，并未考虑支持这些患者目标收缩压低于140 mmHg的各种其他类型研究数据。,22,NOMAS 研究成为焦点降低收缩压有助于降低卒中风险,新研究由迈阿密大学和哥伦比亚大学的研究人员进行 优势在于其真实世界人群，很少有人排除在外，且在同一社区西班牙裔人群的比例较高,对于

11、年龄在60岁以上，且无糖尿病或慢性肾病的人群，维持收缩压治疗阈值为140mmHg预防卒中的证据：NOMAS研究,23,Northern Manhattan Study (NOMAS),Evidence to Maintain the SBP Treatment Threshold at 140 mmHg for Stroke Prevention in Persons Aged 60 Years or Older without Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease: the Northern Manhattan Study (NOMAS),基

12、于人群的长期随访研究,基线评估 社会人口统计 血管病风险预测 血压措施 人体测量 空腹血液 神经学检查 N = 3,298,CIMT 亚组研究,候选基因亚组研究,脑MRI亚组研究,认知功能下降亚组研究,GWAS,每年随访 电话筛查，面对面确认，医院监测 卒中 心肌梗死 死亡,24,研究人群和方法,卒中事件,数据分析,研究人群,1,706例年龄60岁、既往无卒中、糖尿病（治疗中或BS125 mg/dL）和慢性肾病（CKD: eGFR60）的受试者,中位随访13年间，确认共发生167例卒中事件,Kaplan-Meier(K-M) 曲线：基线收缩压与卒中风险间的未校正相关性； Cox比例风险模型：基

13、线收缩压与卒中风险的多变量校正后危险比,Evidence to Maintain the SBP Treatment Threshold at 140 mmHg for Stroke Prevention in Persons Aged 60 Years or Older without Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease: the Northern Manhattan Study (NOMAS),25,患者基线特征,43%受试者基线收缩压140 mmHg 20%受试者基线收缩压140-149mmHg 37%受试者基线收缩压150 mmHg

14、41%受试者正在使用降压药,Evidence to Maintain the SBP Treatment Threshold at 140 mmHg for Stroke Prevention in Persons Aged 60 Years or Older without Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease: the Northern Manhattan Study (NOMAS),26,升高治疗阈值导致更多卒中,收缩压与卒中风险 （年龄60岁，无糖尿病或慢性肾病，全部人群N=1,706）,*校正年龄、性别、种族/族裔和降压药物使用,Ev

15、idence to Maintain the SBP Treatment Threshold at 140 mmHg for Stroke Prevention in Persons Aged 60 Years or Older without Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease: the Northern Manhattan Study (NOMAS),收缩压在140-149 mmHg之间的患者卒中风险比SBP低于140 mmHg的患者高70%。 与大于150mmHg相似,27,血压控制在140-149 mmHg与150 mmHg卒中风险相

16、似,*校正年龄、性别、种族/族裔,收缩压在140-149 mmHg之间患者的卒中风险与SBP150 mmHg的患者相似,Evidence to Maintain the SBP Treatment Threshold at 140 mmHg for Stroke Prevention in Persons Aged 60 Years or Older without Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease: the Northern Manhattan Study (NOMAS),收缩压与卒中风险 年龄60岁，无糖尿病或慢性肾病 基线未使用降压药

17、物（N=1,009）,28,结论,对于年龄在60岁以上，且无糖尿病或慢性肾病的人群而言，保持收缩压低于140 mmHg与较低的卒中风险具有相关性 收缩压在140-149 mmHg之间的卒中相对风险与收缩压150mmHg相当 提高高血压的治疗阈值不利于卒中风险降低，尤其对于少数民族群体（女性，黑人，西班牙裔）,.,29,脂代谢异常中国2014,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I类推荐，B级证据）。有证据表明,当 LDL-C 下降50%或 LDL70 mg/dl （1.8 mmol/L）时，二级预防更为有效（类推荐

18、，B级证据）。 对于LDL-C100 mg/dl（ 2.6 mmol/L ）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（类推荐，B级证据）；对于LDL-C100 mg/dl （ 2.6 mmol/L ）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（类推荐，C级证据）,.,30,脂代谢异常中国2014,由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件.推荐目标值为LDL-C 70 mg/dl （1.8 mmol/L） （类推荐，B级证据）。 颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIA 患

19、者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（类推荐，B级证据）。,.,31,目录,.,32,中国卒中杂志微信每周一次“卒中快餐”,订阅安纽医学，或CJStroke 孔子曰：人而无信，不知其可也,.,33,其他特殊情况,动脉夹层 卵圆孔未闭 合并动脉瘤 烟雾病 脑淀粉样血管病 出血抗栓时机,.,34,动脉夹层中国2014,颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行36个月的抗凝或抗血小板治疗（类推荐，B级证据）。 有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架植入术（类推荐，C级证据）。 颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（类推荐，C级证据）,.,35,卵圆孔未闭中国2014,卵圆孔未闭不伴明显静脉源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（类推荐，B级证据）。 卵圆孔未闭伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予抗凝治疗（类推荐，A级证据）；如无法接受抗凝治疗，可给予抗血小