利尿剂在难治性心力衰竭中的应用ppt课件

1、.,1,利尿剂在难治性心 力衰竭中的应用,.,2,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及作用,3,概述,1,病例分享,5,.,3,高血压性心脏病,冠心病,心肌炎、心肌病,糖尿病 甲亢性心脏病、心律失常等,心脏瓣膜病,先天性心脏病,心力衰竭是各种心血管病的最后战场,.,4,难治性心力衰竭,难治性心力衰竭,水钠潴留,.,5,3项最强的独立预测因素 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L,住院危险分层,.,6,Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impai

2、rment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,0.5mg/dl,10ml/min,肾功能与心力衰竭死亡率,.,7,预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。 与其他肾功能指标相比，基线B

3、UN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。,ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件,ATTEND注册研究,肾功能与心力衰竭死亡率,.,8,120-139mmHg,120mmHg,OPTIMIZE-HF 研究显示,急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子 入院时收缩压低，死亡率高,住院期间 死亡率7.2%,住院期间 死亡率3.6%,住院期间 死亡率2.5%,140-160mmHg,收缩压降低，病死率升高,收缩压与心力衰竭死亡率,.,

4、9,心力衰竭的药物治疗,.,10,利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。,.,11,HF药物的适应症,？,？,？,？,？,.,12,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及作用,3,概述,1,病例分享,5,.,13,不同利尿剂的作用机制与位点,.,14,作用机制,.,15,作用机制,改善症状为主,.,16,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及作用,3,概述,1,病例分享,5,.,17,2012ESC心力衰竭指南 急性心力衰竭处理流程,.,18,2012ESC心力衰竭指

5、南 慢性心力衰竭处理流程,.,19,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,.,20,指南,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,Diuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention,Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload,HFrEF,HFpEF,Stage C,Class I Level of Evidence: C,.,21,利尿剂

6、的临床应用： 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 Class I，level B,指南,2008ESC,.,22,指南,Diuretics in Hospitalized Patients,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,(Level of

7、 Evidence: B),(Level of Evidence: C),(Level of Evidence: B),.,23,2008ESC指南推荐的监测指标,.,24,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,首选,唯一,联合,缓解症状,.,25,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及作用,3,概述,1,病例分享,5,.,26,利尿剂临床应用策略,.,27,利尿剂的选择,首选,.,28,利尿剂的选择,首选,2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,.,29,利尿剂合理使用,大剂量,用量不足,合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关

8、键因素之一,.,30,监测血浆K+, Na+和肾功能（每1-2天一次） 补充K+和Mg2+的损失 每日体重的变化,利尿剂临床应用,.,31,利尿剂不良作用,.,32,低钠血症,心衰进行性恶化 钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留 高容量性 尿少而比重低 治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,大量利尿后 容量减少性 体位性低血压，尿少而比重高 治疗应予补充钠盐,利尿剂不良作用,.,33,托伐普坦,适应症,治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者,

9、作用机理,有效性,与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后24小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）,新型利尿剂 下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）,.,34,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及作用,3,概述,1,病例分享,5,.,35,相关指南,HF具有不同的临床特点和治疗策略,导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同,复杂性,最新进展,我国临床实际,结,合,难

10、治性心力衰竭的治疗策略,.,36,患者李某，男性，65岁,病例,.,37,T36.8，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg 被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+）,双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音 心界两侧扩大，右心扩大为主，HR 96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音,腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝 双下肢水肿（+）,病例,.,38,结合指南要求进行实验室检查,.,39,心电图,.,40,胸片检查,.,41,超声心动图,.,42,超声心动图,.,43,超声心动图,.,44,超声心动图,.,45,关于诊

11、断,风湿性心脏病 全心衰竭 心功能级（stage D） 心律失常 心房颤动 I型呼吸衰竭 慢性肾功能不全 氮质血症期 心源性肝硬变 低蛋白血症 电解质紊乱-低钠、低氯血症,.,46,病例特点, 中老年男性，风湿性心脏病晚期 重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。 心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。 稀释性低钠血症，低蛋白血症。 心肾综合征，少尿，肾功能不全。 长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。,.,47,人工瓣膜置换术适应症,适应症 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者 二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者 手术时机 有症状而无严重肺动脉高压时进行,严重

12、的肺动脉高压增加手术的风险！,.,48,稀释性 低钠血症,难治性水肿,问题,心源性肝硬变，心肾综合症,病例中什么是心衰加重的 始动因素,哪些情况是顽固心衰难以纠正的 病理生理状态,如何寻找治疗的 突破点,.,49,利尿剂如何使用,稀释性低钠血症 如何补钠,提高血浆渗透压 如何补充白蛋白,稀释性 低钠血症,难治性水肿,心源性肝硬变，心肾综合症,问题,.,50,严格限制输液量(250ml/day)， 积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量） 纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化 间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症 除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等,治疗策略,.,51,24小时左右尿量由 10ml/h增加至60ml/h， 48小时尿量100ml/h， 72小时150ml/