2013年肾功能检查

1、第五章常用肾脏功能实验室检测,第一附属医院实验诊断学教研室 杨 柳 ,Renal Function Test,教 学 要 求,内生肌酐清除率、血肌酐和尿素氮的参考值和临床意义,GFR概念，肾清除率计算方法；尿比密实验参考值和临床意义,掌握,熟悉,胱抑素C、1和2微球蛋白 肾功项目的选择和应用,了解,思考,肾单位 Nephron,肾脏功能单位,入球动脉,出球动脉,尿液,肾小球,肾小管,尿液的生成,肾脏生理功能,内分泌功能,调节体内电解质和酸碱平衡,通过尿液，排出废物 毒物 药物,生成尿液，维持体内水的平衡,肾脏疾病检查,肾小球功能检查,1,肾小管功能检查,2,肾功项目的选择和应用,3,教 学 内

2、 容,第一部分 肾小球功能检查,Glomerular function test,患儿，男，9岁，扁桃体炎后1周，出现双眼睑、颜面浮肿，解茶色尿，无发热，无尿频尿急尿痛，无呕吐，无皮肤瘀斑瘀点。少许鼻塞流涕，大便正常,【病例分析】,查体：咽充血+，扁桃体1度肿大，心肺阴性。BP: 135/90mmHg，尿常规: PRO 2+，RBC 3+，血常规正常,孔径屏障,电荷屏障,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,肾小球功能检查 其他生化检查 免疫学检查 尿蛋白定量 B超,内生肌酐清除率(Ccr),血清肌酐测定(Cr),血清尿素氮测定(BUN),胱抑素C测定(cys C),血尿酸测定(UA),肾小球滤过功能

3、检查Glomerular filtration function test,单位时间内经肾小球滤出的血浆量,肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR),volume of blood filtered across glomerulus per unit time,正常成人肾血液流量为1200-1400ml/min 其中血浆量为600-800ml/min,肾清除率 （renal clearance rate，C）,肾脏在单位时间内（min）将多少毫升血浆中的某物质清除出去（ml/min） Volume of blood plasma with sth th

4、at is cleared by kidneys per unit time (per min),该物质不能受肾小管影响,尿中某物质浓度尿量肾清除率= 血中某物质浓度C=UV/P,U：尿中测定物质的浓度（mmol/L) V：每分钟尿量(ml/min) P：血中测定物质的浓度（mmol/L）,甲: V1ml/min U=1mg/ml P=0.01mg/ml 乙: V0.8ml/min U=0.5mg/ml P=0.0032mg/ml,甲肾排泄量 1mg/min 乙肾排泄量 0.4mg/min,甲肾清除率：1mg/min0.01mg/ml100ml/min 乙肾清除率：4mg/min0.0032m

5、g/ml125ml/min,乙肾的功能比甲肾好,各种物质经肾排泄方式,内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate, Ccr）,生成途径 内源性：体内肌肉,排泄途径 全部滤过，不重吸收，很少排泌,外源性：肉类食物,方法,收集24小时尿，计算尿量，测尿肌酐浓度 同时取 2ml 抗凝血，测血肌酐浓度,注意事项 素食（低蛋白）、避免剧烈运动 3 天 禁用含高肌酐药物：促肾上腺皮质激素、甲状腺素等,计算方法,成人 80120ml/min,随年龄增加有自然下降趋势,1.判断肾小球损害的 指标： GFR50%，Ccr50ml/min，但Cr/BUN仍正常,临床意

6、义,敏感,2.判断肾功能损害的程度,肾功能不全代偿期： 51-80 ml/min肾功能不全失代偿期：20-50 ml/min肾功能衰竭期： 10-19 ml/min 尿毒症终末期： 10 ml/min,4.调整用药剂量的指标 5.观察肾移植成功与否,3.指导治疗 Ccr50 ml/min 限制蛋白质的摄入 Ccr30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr10 ml/min 需进行透析治疗,Ccr是高估还是低估GFR？,内生肌酐清除率(Ccr),血清肌酐测定(Cr),血清尿素氮测定(BUN),胱抑素C测定(cys C),血尿酸测定(UA),肾小球滤过功能检查Glomerular filtr

7、ation function test,血清肌酐测定（creatinine, Cr),肌肉肌酸代谢产物，产生量恒定 血肌酐经肾小球滤过，肾小管不吸收，很少排泌 肾功能减退GFR时，肌酐过滤的量，血肌酐,原理,肾小球滤过,血清尿素氮测定 （blood urea nitrogen, BUN）,血液循环,50%重吸收,其余排出,蛋白质代谢,饮食,检查前低蛋白饮食 肌酐：苦味酸速率法 尿素氮：脲酶法,BUN： 成人 3.27.1mmol/L Cr： 男性 53106mol/L 女性 4497mol/L （全血参考值不用记）,方法,优点： 反映GFR 肾损伤中晚期指标 检测方便,缺点： 不敏感 GFR1

8、/2 BUN异常 GFR1/3 Cr异常 饮食影响结果 肾前/肾后/肠源性氮质血症干扰,临床评价,1.BUN/Cr联合检测 区分肾衰发病部位 肾性：BUN Cr,BUN/Cr10:1, Cr200mol/L 肾前肾后性：BUN,BUN/Cr10:1, Cr200mol/L,临床意义,2.BUN蛋白质分解代谢旺盛或摄入过多上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、应用大剂量肾上腺糖皮质激素等，但Cr可正常,3.肾功能不全分期,老人，消瘦者需警惕,内生肌酐清除率(Ccr),血清肌酐测定(Cr),血清尿素氮测定(BUN),胱抑素C测定(cys C),血尿酸测定(UA),肾小球滤过功能检查Glomerular

9、filtration function test,肾小球滤膜,有核细胞,全部被肾小管重吸收并降解,极少排出,cys C,血胱抑素C（cystatin C，cys C）,13 KD,0.6-2.5 mg/L,临床评价,1.评价GFR，优点突出，在血浆中稳定，很少受到饮食、运动等其他因素干扰 2.评价GFR更敏感，优于BUN和Cr甚至Ccr 3.可作为肾脏早期损伤指标,Cys C在诊断敏感性和特异性与Cr的比较,1. Cys C与糖尿病性肾病 评价糖尿病患者肾脏的早期损伤 2. Cys C与肾移植 快速反映肾功受损情况及肾功恢复情况 3. Cys C与儿科 一岁以上儿童理想的GFR检测标志物,内生

10、肌酐清除率(Ccr),血清肌酐测定(Cr),血清尿素氮测定(BUN),胱抑素C测定(cys C),血尿酸测定(UA),肾小球滤过功能检查Glomerular filtration function test,血尿酸测定（uric acid, UA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：肝脏生成（80%） 途径：全部经肾小球滤过 90%被肾小管重吸收,原理,严格进食含嘌呤丰富食物3天 同时检测血液和尿液的尿酸更有意义 酶偶联法，磷钨酸还原法,方法,男性 150416mol/L女性 89357mol/L,参考值,1.血UA，尿UA：肾小球滤过功能损伤2.血尿UA均：尿酸生成（原发、继发

11、痛风）3.血UA，尿UA：肾小管重吸收功能损伤4.血尿UA均：尿酸生成 （肝功能损害、参与尿酸生成的酶 类先天缺失、使用抑制嘌呤合成的药物）,1.判断肾小球损害的敏感指标 2.判断肾功能损害的程度 3.指导治疗 4.调整用药剂量的指标 5.观察肾移植成功与否,计算公式：,参考值：,单位时间内肾小球滤出的血浆量,GFR,Ccr,C=UV/P,80120ml/min,第二部分 肾小管功能检查,Proximal tubular function test,肾小管重吸收和分泌功能 Tubular Reabsorption and Secretion Function,重吸收：大部分的水和部分无机盐、葡

12、萄糖、氨基酸等被选择性的从原尿转运至血液中,分泌：肾小管上皮细胞分泌产生或从血液中转运一些物质进入尿液，主要为代谢产物或外源性物质,功能:重吸收,近端小管功能的检测,远端小管功能的检测,功能:尿液的浓缩和稀释,2-微球蛋白测定 (2-MG),1-微球蛋白测定(1-MG),近端小管功能的检测Proximal tubular function test,2-微球蛋白测定（2-microglobulin, 2-MG）,淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生 分子小（11800）、生成量恒定 自由通过肾小球 99.9%近端小管重吸收并降解,原理,血2-MG：肾小球功能 尿2-MG：肾小管功能,血2-MG

13、：12mg/L 尿2-MG ：0.3 mg/L,参考值,1.尿2-MG，血2-MG正常,敏感地反映重吸收功能受损，肾小管间质性疾病、药物毒物所致早期肾小管损伤、肾移植后排斥反应早期,2.血2-MG，尿2-MG正常,肾小球滤过功能受损，该指标比血肌酐更灵敏,3.血和尿中2-MG均,血2-MG5 mg/L，肾小球和肾小管均受损 血2-MG5 mg/L，2-MG生成增多，肿瘤、IgG肾病、炎性疾病,2-微球蛋白测定(2-MG),1-微球蛋白测定 (1-MG),近端小管功能的检测Proximal tubular function test,肝细胞和淋巴细胞产生 分子量26000，产生恒定 绝大部分被肾

14、小管重新吸收,1-微球蛋白测定（1-microglobulin, 1-MG）,血1-MG ：1030 mg/L 尿1-MG ：15 mg/d,参考值,不受恶性肿瘤的影响 不受尿pH值影响 比血肌酐和2-MG检测更灵敏,1.尿1-MG反映早期近端小管功能的敏感指标 2.血1MG反映肾小球滤过功能的指标 3.血、尿1-MG均，肾小球和肾小管均受损,肝实质病变时1MG生成，导致检测不敏感,尿蛋白-1（CC16）,近端小管早期和轻微损害的敏感指标,视黄醇结合蛋白（RBP）,尿中RBP排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标,昼夜及3h尿比密试验,尿渗量测定(Uosm),远端小管功能

15、的检测Distal tubular function test,夜间水摄入，肾小球滤过量较低，而浓缩稀释功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比重高,原理,尿比密试验,昼夜尿比密试验莫氏试验（Mosenthaos test）,正常进食，每餐含水量不宜超过600ml 晨8时至晚8时，每2h收集1次尿，6份昼尿 晚8时至次日晨8时收集夜尿，1份夜尿 分别测定尿量及比重,方法,24h尿液标本如何留？,3h尿比密试验,正常饮食和活动 晨8时至次日晨8时，每3h留尿1次 共8份尿 测定尿量及比重,方法,夜尿量750ml尿液最高比重1.018 (3h法要1.020)最高比重与最低比重之差0.009,24h尿量:

16、,10002000ml,1.少尿+高比重：肾小球功能障碍，浓缩稀释功能正常 2.夜尿增多+尿比重正常或降低：肾小管浓缩功能受损，见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎等 3.尿量4L/24小时，尿比密1.006：尿崩症,昼夜及3h尿比密试验,尿渗量测定(Uosm),远端小管功能的检测Distal tubular function test,尿渗量测定（urine osmol，Uosm）,指尿内全部溶质的微粒总数而言 与微粒的种类及性质无关 渗量相同，不论成分，都有相同渗透压,晚饭后禁饮8h，清晨一次送尿检 静脉取血后分离血清 采用冰点下降法测定渗量,尿液渗量(Uosm) 6001000 mOsm/kg

17、H2O 血浆渗量(Posm) 275305 mOsm/kgH2O Uosm/Posm 34.5：1,Uosm 600 Uosm / Posm 1,肾性少尿，肾小管坏死,肾脏浓缩功能障碍,Uosm350,肾前性少尿,Uosm450,肾小管性酸中毒的检测 RTA,I型：远端肾小管酸中毒，分泌H+障碍 II型：近端肾小管酸中毒，HCO3-重吸收障碍 III型：近、远端肾小管功能障碍 型：代谢性酸中毒和高血钾,肾小管分泌H+或重吸收HCO3-的功能减退，使尿酸化功能失常，产生的慢性酸中毒,定义,临床分型,临床分型,原发者多有家族史，继发者常见于肾小管病变 临床特征：代谢性酸中毒；电解质紊乱，如低或高钾

18、血症、低钠血症；多尿、肾结石等尿路症状, 正常 口服氯化铵 酸血症 远端肾小管主动分泌H+ 过多 的H+经尿液排出 尿液PH，血液PH正常, 异常 远端RTA病人 血液PH，而尿液PH正常,1、氯化铵负荷试验（酸负荷试验）,用药3小时后，每1小时留1份尿，共5次 测每份尿液PH值,值. 远端肾小管性酸中毒 型RAT病人尿在之间,正常人至少一次尿的PH值5.5,方法,参考值,诊断远端肾小管性酸中毒,正常 口服碳酸氢盐 肾小球滤过 近端肾小管重吸收90% 远端重吸收10% 尿中微量HCO3-,异常 近端RTA病人 尿中HCO3- ，血液呈酸性,2、碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）,尿HCO3

19、-部分排泄率15%，型RTA确诊标准 型RTA者，碱负荷试验正常或轻度增多（5%） 型RTA者多为5%-15%,诊断近端肾小管性酸中毒,参考值,尿HCO3-排泄率1%,肾小管性酸中毒的诊断,第三部分 肾功项目的选择和应用,怀疑泌尿系统疾病,尿常规检查,尿沉渣镜检,2-MG/Ccr/Cys C,早期监控肾脏损害,Ccr 血肌酐 尿素氮,2-MG 1-MG,尿比密 尿渗量,肾小球滤过功能 肾小管吸收功能,急性肾衰,慢性肾衰,累及肾小球,累及远端肾小管,累及近端肾小管,动态监测尿渗量 肾小球滤过功能,尿常规,肾小球滤过功能,肾小管功能,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis

20、),临床表现：水肿，血尿，蛋白尿，高血压,实验室检查,尿蛋白定量,肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）,“三高一低”：大量蛋白尿、高脂血症、严重水肿、低蛋白血症,尿蛋白定量,血清白蛋白,血 脂,实验室检查,不是一种独立疾病，是在其他的疾病过程中损伤了肾小球滤过膜的通透性而产生的一组综合征。所以凡能引起肾小球滤过膜损伤的疾病，均有可能引发肾病综合征,糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN),肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”,尿蛋白定量,肾小球滤过功能,实验室检查,尿微量清蛋白测定,临床过程常分为少

21、尿期、多尿期和恢复期,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）,尿 量,尿蛋白,尿渗透压,尿比重,血肌酐，尿素,血 钾,少尿期 实验室检查,任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调节功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症的患者，统称为急性肾功能衰竭,尿 量,血肌酐，尿素,血 钾,尿 量,血肌酐，尿素,肾小管功能,多尿期 实验室检查,恢复期 实验室检查,慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF),慢性肾衰是在各种慢性肾脏疾病基础上，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。慢性肾衰临床上很常见，预后严

22、重，它不是一种独立疾病，是一类临床综合征,血Cr、SU,胱抑素C,电解质，酸碱测定,尿FDP、2-MG、IgG,实验室检查,GFR是诊断和评估慢性肾衰的主要标志,重点: GFR概念 肾小球功能：内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮 肾小管功能：尿比密实验,1、能够较早反映肾小球滤过受损程度的指标是： A、血清尿素氮测定（BUN） B、血清肌酐（Cr） C、自由水清除率 D、内生肌酐清除率测定（Ccr） E、尿渗量实验（Uosm）,2、肾病患者Ccr为45ml/min，应选择的治疗方案是：A、噻嗪类利尿剂失效 B、限制蛋白质摄入 C、人工透析 D、实施肾移植手术,3、严重肾衰尿毒症期 A、Ccr40m

23、l/分 Cr200umol/L BUN10mmol/L B、Ccr60ml/分 Cr160umol/L BUN8mmol/L C、Ccr10ml/分 Cr450umol/L BUN25mmol/L D、Ccr100ml/分 Cr175umol/L BUN9.5mmol/L E、以上都不是,4、近端肾小管功能检测的指标 A、2-微球蛋白测定 B、昼夜尿比重试验 C、血清肌酐和内生肌酐清除率 D、尿渗量测定 E、氯化銨负荷试验,5、检查肾小管功能的试验是：A、内生肌酐清除率 B、尿渗量 C、血清尿素 D、血清肌酐 E、血尿酸,6、关于内生肌酐测定哪种说法是错误的：A、试验前3天严格禁食肉类 B、避免剧烈运动 C、停用利尿药 D、仅收集24小时尿送检 E、收集24小时尿并在此期间抽静脉血同时送检,7、器质性肾功能衰竭时，血清肌酐常超过： A、500 mol/L B、400 mol/L C、300 mol/L D、200 mol/L E、100 mol/L,8、只有肾小球滤过功能下降到正常人多少时，血尿素氮才明显上升： A、1/6 B、1/5 C、1/4 D