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1、PELD联合臭氧注射液和补肾蠲痹汤治疗腰椎间盘突出症的临床研究，杨振虎侯柯岩，李明明杨守涛牟石祥，摘要，目的比较研究经皮椎间盘摘除术和减压术，PELD)联合臭氧注射液联合中药补肾蠲痹汤进行辨证治疗，以及经皮激光椎间盘减压术(PLDD)联合中药补肾蠲痹汤进行辨证治疗腰椎间盘突出症。方法观察组：对31例确诊为腰椎间盘突出症的患者进行椎间孔内镜下椎间盘摘除、臭氧注射及中药辨证治疗。对照组：同期对79例确诊为腰椎间盘突出症的患者进行经皮激光椎间盘减压术及中药辨证治疗作为对照组。根据疼痛视觉模拟评分(VAS)、下腰痛关联评分(JOA)和改良Macnab评分，分别进行统计分析。同时，组间比较指标包括治疗前

2、、治疗后及短期随访期间疼痛的VAS评分和JOA评分、并发症等。结果观察组和对照组的优良率分别为93.55%和82.27%，差异有显著性(P0.05)。观察组术前术后、术前及术后3个月的VAS评分有显著性差异(P0.01)。观察组与对照组无并发症发生。结论经皮椎间盘切除术联合臭氧注射治疗椎间盘突出症具有针对性强、安全、微创、疗效肯定、恢复快、患者易于接受的特点。疗效肯定，临床效果优于对照组，手术指征必须严格控制。临床资料，观察组：本组31例，男16例，女15例，平均年龄43.35岁。所有患者术前均有典型临床症状，体征、CT和MRI检查支持临床诊断。其中9例为单期椎间盘突出，22例为两个以上椎间盘

3、突出：5个L4/5间隙，4个L5/S1间隙，10个L3/4间隙，10个L4/5间隙，12个L4/5间隙，15个L5/S1间隙。所有病例均有明确的下腰痛或下肢放射痛，所有病例术前均接受常规、系统的保守治疗3个月以上，效果不明显或差。临床资料：对照组：本组79例，男42例，女37例，平均年龄45.56岁，均有典型临床症状，均经体征、CT和MRI证实。其中，单个椎间盘突出34例，两个以上椎间盘突出45例；有9个L3/4间隙、14个L4/5间隙、11个L5/S1间隙、21个L3/4组合L4/L5间隙和24个L4/5组合L5/S1间隙。观察组出现典型的临床症状，如腰痛、腰腿痛，伴有下肢酸痛、麻木、肌力下

4、降等。清晰的影像学检查数据证实，保守治疗3个月以上失败的患者符合诊断标准。无其他心、肺、脑、肝、肾等重要器官和血液系统疾病。谁能积极配合PELD的行动。可口服补肾蠲痹汤治疗者，术后治疗及随访。观察组患者被排除在标准之外，包括原发性疾病如心脏、脑、肝、肾和造血系统、遗传病、严重创伤、感染性疾病、精神疾病和皮肤病。不符合纳入标准、未按规定治疗或数据不完整影响疗效或安全性判断的患者。骨质增生明显、腰椎严重狭窄、腰椎滑脱或椎弓狭窄骨折的患者。方法PELD，病人俯卧位，悬挂腹部，铺巾。根据术前X线片，选择手术穿刺的位置和方向。L5/S1选择后入路，L4/5选择后外侧入路。PELD穿刺法，穿刺点在椎间盘间

5、隙入路后中间旁0.5cm处，并进行皮下浸润麻醉。穿刺针垂直于皮肤并进入脊椎间然后插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心切开0.6厘米的皮肤，逐步插入不同直径的5级套管，最后插入工作套管，通过工作套管放入内窥镜系统，连接冲洗和灌注管道。PELD穿刺法，L4/5后外侧入路沿棘突标记后中线，在C臂透视下，在右侧位置标记腰椎棘突中线、手术侧髂嵴最高点平行线和穿过L4/5椎间盘上缘的水平线；PELD穿刺法，在L4/5后外侧入路的侧位X线透视下，沿椎间隙倾斜方向画出穿过L5上关节突的侧线，侧线与髂嵴最高点平行线的交点为穿刺点(位于棘突中线外1214厘米处)。PELD穿刺法：经L4/5后外侧入路，用1利多卡因5

6、ml局部麻醉后，用18号穿刺针沿标定线经皮穿刺L5上关节突。在PELD穿刺法中，L4/5后外侧入路的穿刺针头在正面X线透视下位于L5上关节突的顶点，连接患侧的内侧椎弓根，而在侧面X线透视下，引导针尖位于L5上关节突的前下边缘，连接椎体的后边缘，邻近L4/5椎间孔的前上边缘。PELD穿刺法，L4/5后外侧入路染色，在手术平面上向患侧1012厘米处开另一根18 #穿刺针，在皮下、皮内和浅表肌层进行局部麻醉；在C型臂的引导下，穿刺针可以通过横突、小关节和椎间盘组成的三角区到达椎间盘。穿刺成功后，取出针芯，注射造影剂和亚甲蓝(101)的混合溶液，对椎间盘进行染色和比较，并取出穿刺针。PELD穿刺法，L

7、4/5后外侧入路通过前后外侧穿刺针插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心切开0.6厘米皮肤，逐步插入不同直径的5级套管，最后插入工作套管，然后通过工作套管插入内窥镜系统，连接冲洗和灌注管道。PELD手术，在监视器观察下识别工作区的解剖结构，并突出椎间盘附近的病理变化。确认后，可在直视下通过工作通道内的髓核钳等特殊手术器械找到并取出亚甲蓝染色的髓核，术中探查破裂的纤维环内是否有退变的髓核是非常重要的。在侧内窥镜的监督下，用髓核钳尽可能多地取出髓核的中部和后部1/3；在PELD手术中，将柔性射频电极送至退变纤维环的裂隙及其周围残留的髓核，通过全热凝有效封闭突出引起的纤维缺损，从而达到纤维环形成的目的。

8、仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根，直视下观察神经组织完全减压，然后通过射频、PELD手术、臭氧注射止血，最后将穿刺针重新插入患病的椎间盘髓核组织，注入3545微克/升臭氧60毫升，观察椎间隙高度的变化和透视下注射器内是否有雾状气体溢出，结束手术。经皮激光椎间盘减压术PLDD，患者躺在手术台上，采用后外侧入路；选择操作平面，并将其向受影响一侧打开810厘米。进行皮下、皮内和浅表肌肉的局部麻醉。在C臂的引导下，以约4050的角度对病变平面进行穿刺。c臂观察，穿刺针可通过横突、小关节和椎间盘形成的三角形到达椎间盘，透视针尖位于正侧位，位于中央秦艽20克，熟地15克，白芍15克，白芍15克

9、。口服自拟补肾蠲痹汤。如果你怕冷、薄舌、重脚、恶寒，可以加附子10克、干姜10克、肉桂10克等。重度腰痛患者加鸡血藤15克、全蝎10克、蜈蚣2条。口服自拟补肾蠲痹汤，加防风10克、白花蛇10克等。龟板30克为阴虚，淫羊藿12克；用于阳虚；口服自拟补肾蠲痹汤。湿盛、苔黄腻、脉滑者，加茵陈10克、滑石10克、薏苡仁10克、防己10克、白术10克等。舌苔薄、脉薄、麻木明显者加黄芪25克；血瘀者加桃仁10g、红花10g或延胡索10g。结果用SPSS100统计软件进行统计分析。VAS分数表示为平均标准偏差。匹配数据的t检验。P0.05是一个显著差异。术前、术后1个月和3个月随访时进行视觉模拟疼痛评分。术

10、后随访3个月，根据改良的麦克纳布标准评价临床疗效。PELD联合臭氧联合中药组与对照组比较，PELD联合臭氧联合中药组(X-检验)、VAS评分(Xs)和JOA评分(XS)，PELD联合臭氧联合中药组优良率分别为93.55%和82.27%，卡方检验P0.05。与对照组比较，观察组综合方法在主观满意度方面优于后者，疗效更可靠。经讨论，PELD联合臭氧联合中药辨证治疗观察组和对照组术前VAS和术后VAS、术前VAS和短期随访VAS、术前JOA和短期随访JOA评分，经T检验P0.01，差异有统计学意义，然后根据评分方向，显示PELD联合臭氧联合中药辨证治疗观察组治疗前后、对照组治疗前后，患者的相关评分指

11、标均有改善，治疗有效。讨论，PELD联合臭氧联合中药辨证治疗观察组与对照组之间，治疗前P0.05，说明无差异和可比性；经过治疗和近期随访，比较两组患者疼痛的平均VAS评分和JOA评分，差异有统计学意义(P0.01)，表明PELD联合臭氧联合中药治疗的临床疗效优于对照组。激光汽化减压(PLDD)的机理是一种介入治疗技术，它利用激光的汽化作用汽化并吸出一些患病的椎间盘髓核组织，从而降低髓核腔内的压力，缩回椎间盘的突出部分，减轻或减轻对神经根的压迫。激光汽化减压的机理(PLDD): (1)髓核组织汽化后，残余纤维环张力降低椎间盘压力，解除神经刺激。(2)利用热能的产生和传递，椎间痛感受器可直接失效，

12、使其失去接受和传递疼痛的能力。经皮椎间盘切除术的原理和优点，因为在脊柱内窥镜下的椎间盘切除术仅去除突出的椎间盘组织而不减少中央髓核组织，所以大部分椎间盘和髓核组织仍然存在，椎间隙高度保持不变，并且小关节上的应力受到限制，因此，脊柱的流体动力稳定性仍然存在并且椎间盘功能保持不变，所以椎间盘退变发生得相对较慢。经皮椎间盘切除术的原理和优点，手术过程中不损伤后骨质和韧带结构，不易出现间隙高度降低或节段性不稳定，动态稳定性好对于中央型腰椎间盘突出症、椎管内游离髓核、髓核摘除后症状复发、突出椎间盘钙化、骨性椎管狭窄和神经根管狭窄的患者，以及因解剖原因穿刺困难的患者，不考虑此手术方法。手术定位、术前和术中定位必须准确，准确的定位非常重要。手术前针尖的位置应与病变椎间隙的脊柱中线平行约1214厘米，穿刺点应在手术前位于克氏针表面。穿刺针与皮肤水平面的夹角约为3545，太大。从侧面看，穿刺针已经穿透椎间盘，但实际上，从前面看，穿刺针位于椎体旁边。如果穿刺角度太小，很容易穿刺椎管。此时，正交透视显示穿刺针在椎间盘中，需要横向透视来识别它。并发症及预防，神经根损伤：神经根损伤通常发生在治疗期间。局部麻醉时不要在椎间孔附近注射局部麻醉剂，以免穿刺神经时病人反应迟钝。在手术过程中，一定要注意病人的反应。如果患者出现神经