临床药师专科化实践体会(南京用)交流版.ppt

1、临床药师专科化实践体会,杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室 02887393405；email：,主要内容,1、背景介绍。 2、临床药师专科化实践内容 （1）针对患者的药学服务 （2）为医师提供专业的药学服务 （3）新药选择推荐 （4）协助解决与用药有关的矛盾 （5）突发事件中药学支持 3、讨论 4、总结,1、背景介绍,国外临床药师现状 国内临床药师现状 国内临床药师最新动态 建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性,2、临床药师专科化实践内容,（1）针对患者的药学服务 （2）为医师提供的药学服务 （3）新药选择推荐 （4）协助解决与用药有关的矛盾 （5）突发事件中药学支持 临床药学

2、思维的建立!,临床思维 药学思维 临床药学思维,（1）针对患者的药学服务,典型案例分析,案例一(用药教育）,患者，女，38岁 入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d） 临床药师工作,案例一,总结： 1、药师应明白疾病发生的机制。 2、有效沟通 3、掌握相关药物,案例二：参与患者的药物治疗工作,基本情况： 患者：王禄洲，性别：男，年龄：75岁 2008年01月20日09时因“反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧20+天”入院。 入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。 经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在3840，,案例二,相关检查： 血常规：WBC 5.7010E9/L，中性 0

3、.762，淋巴 0.111，血红蛋白 97g/L； 凝血功能：APTT35.8；电解质：血K 3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培养（-）,痰查抗酸杆菌（），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不均，周围较多纤维条索影。 PET-CT提示：左肺上叶巨大空洞，空调壁厚薄不均，葡萄糖代谢异常活跃，考虑结核性空洞。,案例二,全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28天，患者体温未改善。全科再次讨论，形成比较统一的意见：1、行电子支气管显微镜检查，并取病变组织做病理检查以明确诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结核治疗。与患者交谈后

4、前两点患者均不接受，只能采取内科治疗。,案例二,临床药师从治疗角度分析： 四个一线抗结核药物联合治疗4周患者症状未见好转原因可能为两方面： 1、患者5年前有明确结核病史，并正规治疗1年，此次应为复发复治方案推荐强化期为2SHRZE/1HRZE，此患者强化期未加链霉素，因此效果不理想。 2、耐药菌的产生，由于我院不能做结核杆菌的药敏试验，不能提供相关证据，而耐药菌有2种情况，其一是DRTB，既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病，只对异烟肼和利福平中一种药耐药；其二是MDR-TB，指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。,案例二,临床药师建议： 使用“阿米卡星（AM

5、K）丙硫异烟胺（TH）吡嗪酰胺（PZA）左氧氟沙星(LVFX),利福平（RFP）”方案。依据为： 1、因未取得药敏依据，但高度怀疑为DRTB或MDR-TB，可考虑使用WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时化疗方案：强化期AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。 2、同时根据最近LANCET杂志的建议：治疗MDR-TB应一线和二线抗结核药物联合使用，且最好5药联合，其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。考虑加上利福平。,案例二,方案分析： 阿米卡星 丙硫异烟胺 喹诺酮类 吡嗪酰胺

6、利福平,案例二,过程： 考虑患者为老年，体弱临床采用“阿米卡星（AMK）丙硫异烟胺（TH）吡嗪酰胺（PZA）左氧氟沙星(LVFX)”四药联合方案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未购进，临床药师及时与药剂科库房联系，在库房协助下，找到药品生产厂家、剂型和规格等相关信息，在1.5个工作日就将药品送到患者手中。,案例二,结果： 患者采用此方案后3天体温逐渐下降至正常. 第8天，患者出现夜间口干现象，患者自述一夜需12瓶水，主治医师向临床药师咨询，是否为药物不良反应，药师通过查阅资料，这些药物均无此不良反应，但丙硫异烟胺有使血糖升高的现象，监测血糖，结果患者随机血糖10.1 mmolL，考虑由血糖变化

7、所致，建议减少糖水输入和调节饮食。 第10天患者夜间口干症状减轻。 第11天，患者出院，建议患者到结核病防治医院购卷曲霉素代替静脉阿米卡星，定期一月复查肝肾功。,案例二,总结： 临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作用，把药学知识服务于临床，协助临床医师更安全、有效地使用药品。,（1）针对患者的药学服务,患者用药史采集、入院用药教育 药学查房，4R法。 Right drug；Right dosage；Right route of administration；Right time 参与患者的药物治疗工作 出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访，并接受患者门诊咨询 临床药师病房工作标准操作规程记

8、录.doc 药师咨询单.doc 药物咨询日志.doc,（2）为医师提供专业的药学服务,典型案例分析,案例三（药物使用）,患者，女，22岁，住院病历号：791550 患者因“反复咯血10年，复发加重1天”于2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼吸科，入院后立即给予止血、抗感染等治疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血症状无明显好转。 病史： CT检查,案例三,2008年4月3日主任查房 高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者情况，可给予两性霉素B治疗。 咨询临床药师,案例三,主管医生向临床药师咨询： 两性霉素B是否可以局部给药？ 采取哪种局部给药方式较好？ 选用什么制剂比较好？ 用什么作为溶媒

9、？ 需注意哪些方面的不良反应？ 怎样预防不良反应的发生？,案例三,临床药师针对临床医生提出的问题，一一作答： 1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说明书上有相关说明。但局部给药有诱导真菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到有效的抗菌浓度，因此可考虑全身给药结合局部给药的模式。此患者病变部位较局限，可考虑局部使用。,案例三,2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药物达到靶组织，有利于发挥药物作用。,超声雾化器 气动雾化器,声音小 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破坏（皮质激素，蛋白质类） 部件不易清洗消毒 雾化容积

10、大(50ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 气雾密度高，增加气道阻力 病人耐受性差,有压缩机噪音 体积小，耐用 能吸入各种药液（鸡尾酒） 部件容易清洗消毒 雾化容积小(5ml)用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高 不增加气道阻力 病人耐受性好,案例三,3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的是气溶吸入时脂质体会被破坏。,案例三,4、溶媒选择上，应选用注射用水。因为两性霉素B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低渗透压状态，气溶吸入后使药物更易被气管、支气管和肺泡组织吸收

11、，有益于药效发挥。 5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。,案例三,6、为减少本品的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予地塞米松25mg一同气溶吸入。,案例三,结果： 3d后咯血减少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。 出院建议：继续在社区医院雾化治疗。,案例四（协助诊断）,患者，女，78岁，因“反复咳嗽、咯脓痰、咯血40年，复发加重5d”入院。 入院查体：T 37.3；P 110次/分；R 21次/分；BP 116/68mmHg 血RT：w

12、bc 11.2；N：0.87 入院诊断：1、右中下肺肺炎；2、支气管扩张；3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿,案例四,治疗经过： 8月18日9月1日 头孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bid 8月21日9月1日 环丙沙星（西普乐）0.4 ivgtt qd （8月21日痰培养：铜绿假单胞菌）,案例四,8月299月12日 氟康唑（大扶康）0.4ivgtt qd 第二日起0.2 ivgtt qd （痰涂片：白色念珠菌） 9月1日9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid 莫西沙星 0.4 ivgtt qd （8月29日痰培养：铜绿假单胞菌；但患者咳嗽缓解、咳脓痰量减少） 9月11日9月26日 帕尼

13、培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8h （9月8日10日，患者咳嗽、咳脓痰症状加重，痰培养：铜绿假单胞菌）,案例四,9月17日患者体温升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10点至12点，最高可达 39 。高温波动在3839 ，其余时间波动在37.338 。但患者除体温升高外，精神状况良好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。 9月19 加用氟康唑（大扶康）0.2 ivgtt qd 9月25 患者体温仍波动37.539.0 咳嗽、咯少量脓性痰。痰培养结果：铜绿假单胞菌,案例四,9月26日：全科讨论 临床药师建议 结果,（3）新药选择推荐,案例五,案例五（新药推荐选择）,患者，男，78岁，因

14、“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。 入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。 完善相关检查，并送痰培养 T ：38；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.7010E9/L，中性 0.862,案例五,治疗经过： 3月203月24： 头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid 3月24日查房：患者体温38.5 、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA 抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。 加用bipa吸氧,案例五,3月254月1日 患者体温逐渐

15、下降到37.7,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5； 血常规：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82 主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。,案例五,4月3日：患者出现体温再次升高达39，并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利尿，物理降温，bipa给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐药 G菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8h 急查肾功：cr：226，bun:10.5,案例五,4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400

16、mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。 4月4日4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采纳。,41,代谢 1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物（A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。 2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。,1、以原形药物的形式经肾脏消除约30。 2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65。,排泄,42,肾功能不全,在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。,典型案例分析,（4）协助解决与用药有关的矛盾,案例六,协助医务处解决哺乳期患者使用左氧氟沙星所产生的矛盾案例,（5）突发事件