妇科门诊手术适应症与并发症.ppt

1、妇科门诊手术的适应症与并发症,李艳霞,放置节育器的适应症和禁忌症,门诊手术主要是：上、取环术，人工流产术，诊断性刮宫术，上环术（宫内节育器放置术） 凡育龄妇女自愿采用节育器避孕而无以下禁忌症者均可放置。1、生殖器炎症：急性或慢性盆腔炎、阴道炎和宫颈重度糜烂：2、月经频发、月经过多或不规则阴道出血；3、生殖器有肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；4、宫颈内口过松，重度裂伤及严重子宫脱落；5、各种严重全身性疾患如心力衰竭、重度贫血或各种疾病之严重阶段。,放置节育器时间,一、月经干净后37天。 二、人工流产后子宫收缩好，宫腔深度在10cm以内，出血不多可放置。自然流产需月经复潮后放置。 三、足月产和中期妊娠

2、引产后3个月，刨宫产后半年，亦可刨宫产同时放置。若哺乳期闭经者排除妊娠再放置。 取或换宫内节育器 取宫内节育器 金属节育器可放置15年左右，塑料节育器放置45年，到期可取出，带节育器受孕，应在人工流产同时取出节育器。放置节育器后，阴道不规则出血1个月以上，或量多于正常月经2倍，经治疗3个月未愈者，应取出，绝经1年后应取出。一般在月经干净37天取出，子宫出血者可随时取出。,宫内节育器使用时的并发症及其防治,1、节育器嵌顿 节育器放置时损伤宫壁，或节育器过大、器形具菱角部分，放置后引起损伤，而致部分器体嵌入宫壁。 防治：术前应注意选择与宫腔大小相适应的节育器，放置时提高操作技能。 2、子宫穿孔、节

3、育器异位 由于术者技术不熟练，操作粗暴；术前未查清子宫位置、大小、倾屈度，器械进入宫腔过深或方向错误，而致子宫穿孔。尤以哺乳期子宫薄而软，瘢痕子宫、子宫过度屈曲或畸形更易发生穿孔。 节育器可异位于腹腔、阔韧带、子宫直肠陷凹等处。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹或阴道将节育器取出。 节育器放置时子宫穿孔症状不明显时，常未意识到节育器异位。临床表现常是带器受孕，透视下可见盆腔有节育器影，人工流产时未能取出节育器。子宫穿孔应积极预防，尤其哺乳期和瘢痕子宫；认真进行妇科检查，明确子宫位置、大小、倾屈度、有无畸形；术时集中精力，操作轻柔。 3、感染 节育器放置后发生感染，可能是未严格掌握适应症和

4、禁忌症，消毒不严密，或节育器尾丝导致阴道上行感染。如发生感染应取出节育器并积极消炎。,人工流产,适应症 1、妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌症者。 2、因各种疾病不宜继续妊娠者。 禁忌症 1、各种急、慢性疾病的急性期。 2、生殖器炎症，如阴道炎、重度宫颈糜烂等。 3、周身情况不良不能胜任手术者，需治疗平稳后方可手术。 4、术前两次体温在37.5度以上者。,人工流产手术意外情况的防治,一、子宫穿孔及内脏损伤 1、临床表现 子宫穿孔时术者可感觉器械进入宫腔后有脱空感，穿孔小受术者可无明显症状。穿孔大或损伤大血管时出现下腹疼痛，甚至内出血性休克，子宫压痛，宫颈疼痛明显。破入阔韧带形成血肿时可于子宫

5、旁触及肿块。若经子宫破口夹出大网膜、肠管，受术者感到有牵拉痛或撕裂样痛。若术时未发现，术后可出现急腹症或内出血。 2、预防及处理 子宫穿孔应积极预防，尤其对哺乳期和瘢痕子宫；认真妇科检查，明确子宫位置、大小、倾屈度、有无畸形；术时认真、集中精力，操作轻柔，必要时给予宫缩剂再手术。 一经发现子宫穿孔，应立即停止手术，穿孔小无明显症状，可卧床休息，给抗生素、宫缩剂，严密观察，1周后病人情况好，流产已全者可出院，流产未完全时，再做流产术。穿孔大，并发内出血或内脏损伤，已明显感染，经药物不能控制时，应立即剖腹探查。无感染者，可在直视下清理宫腔后行修补子宫，不再生育者同时绝育，感染严重时应切除子宫。对损

6、伤脏器作相应修补或切除。,二、子宫粘连 1、原因及表现 子宫粘连主要由于吸宫时负压大、吸管反复进出宫颈或用暴力强行扩张宫颈引起创伤。 临床表现因粘连部位和程度而异。宫腔、宫颈完全粘连可有闭经，部分粘连则月经过少；因经血潴留或排出不畅可有周期性腹痛，伴肛门坠感。妇科检查有宫颈举痛或穹窿触痛，子宫体积增大、压痛，用探针探查宫颈和宫腔有阻力，突破粘连可见潴留经血流出，症状立即消失。 2、预防及处理 宫颈应逐号扩张，不要跳号，吸宫负压适当，吸管进出宫颈不带负压。 治疗主要用探针突破粘连，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号左右。或放置宫内节育器以防宫腔粘连复发。 三、流产后出血 1、原因及表现 人工流产不全，胎

7、盘胎膜残留或血块滞留，影响子宫收缩而出血；较大月份妊娠流产后子宫复旧不全、感染，局部血管血栓形成不良、蜕膜坏死，血栓溶解或脱落均可引起出血。表现为阴道出血超过半月，有时出血多可引起休克。检查子宫大于正常、软、压痛、宫颈口未闭或有残存胚胎组织。 2、预防及处理 严格手术操作常规，注意刮净子宫腔内容及子宫角等处。术后常规检查吸出物，若与妊娠月份不符应随访或再次刮宫。,四、感染 1、原因及表现 节育手术未严格掌握适应症和禁忌症，消毒不严密，手术操作不细致如吸管不全、术后不注意卫生、过早盆浴及性交等。常见的生殖系统感染是子宫内膜炎，子宫肌炎、附件炎及盆腔炎，严重者可有腹膜炎或败血症。阴道有嗅味分泌物和

8、不规则出血，超过月经量。急性期表现为急性炎症症状，检查子宫有压痛、复旧不全、附件压痛或扪及炎性包块。 2、预防及处理 详细询问病史，严格掌握手术适应症和禁忌症，术前3天禁性生活，术时注意术野消毒和无菌操作，术后要求禁盆浴和性生活1个月，注意个人卫生。如迁延或慢性炎症应抗炎症处理。 五、人工流产综合反应 1、原因及表现 人工流产时因扩张宫颈、负压吸引等刺激，而引起受术者一系列迷走神经兴奋的临床表现，称为人工流产综合反应。轻者可有腰腹胀痛、心动过缓、心律不齐、血压下降等；严重者则有面色苍白、四肢厥冷、大干淋漓、头晕胸闷、恶心呕吐，甚至发生烦躁不安、昏迷抽搐、心搏骤停。 2、预防和处理 人工流产综合

9、反应并不少见，手术时应进行顺序扩张宫颈，忌用暴力；吸宫时掌握适当负压，洗净后勿反复吸刮外，术前可用阿托品0.5mg静脉注射预防其发生。术中一旦发生此反应，亦可立即注射阿托品0.51mg。,六、羊水栓塞 1、原因及表现 羊水及其内容物进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克等一系列严重症状的综合症称羊水栓塞。尤以中孕期流产钳刮术发生最多，起病急骤，死亡率高。 本病表现为三大症候群，肺动脉高压（先烦躁不安、寒战、呕吐，继之咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺水肿）、凝血功能障碍（阴道出血多，且不凝、全身粘膜皮肤出血倾向）和肾功能衰竭（少尿、无尿等）。 2、预防及处理 尽量采取早期终止妊娠，减少钳刮术和中期引产术。

10、如钳刮术应做好宫颈准备，缓慢扩张宫颈，需注射催产素等宫缩剂时，最好在破膜、羊水吸净后在用。中期妊娠引产宫缩过强时，应停用催产素、人工破膜吸出羊水，破膜应在宫缩间歇期进行。 临床一旦发生羊水栓塞立即停止手术，全力抢救。,恶性卵巢肿瘤的治疗,临床表现 一、症状 早期常无症状，约30%的患者在妇科检查或出现并发症时偶然发现。 1、腹胀 随着肿瘤增大，患者可自觉下腹发胀不适。恶性肿瘤短期内即可出现此症。 2、腹部包块 肿瘤增至中等大时患者可于空腹时自行扪及下腹一侧活动性圆形包块；恶性者则为不活动、不规则的硬性包块，增长迅速。 3、腹痛 一般无腹痛。当发生并发症时则引起剧烈腹痛。恶性者还因浸润、粘连而引

11、起疼痛。 4、月经变化 一般不影响月经。但功能性肿瘤和恶性肿瘤破坏双侧卵巢者，可引起月经失调甚至闭经。 5、压迫症状 肿瘤较大、固定或嵌顿于盆腔时，可引起尿急、尿频、大小便不畅或便秘。恶性肿瘤因扩散、浸润压迫盆腔神经，可引起腰痛、坐骨神经痛等。 6、全身症状 巨大肿瘤可致患者出现呼吸困难、心悸、不能平卧、下肢浮肿、静脉曲张及行动不便等症状。恶性者尚有食欲不振、消化不良等胃肠道症状，晚期出现恶病质状态。,二、体征 1、全身检查 良性肿瘤者无特殊发现。恶性者可呈慢性消耗性病容或恶病质表现，左锁骨上淋巴结可因转移而肿大。 2、腹部检查 良性肿瘤较大者腹部可隆起并触到活动性肿块，多为囊性，一般无移动性

12、浊音。恶性者腹部呈不同程度的膨隆，肿块为实性、固定、不规则，可有移动浊音，腹水多为血性，可查到癌细胞。 3、妇科检查 于一侧或双侧附件部位触到囊性或实性球形肿物，光滑，活动，与子宫不直接相连。若肿瘤充满盆腔或腹腔则不易推动，子宫可被挤压至肿瘤的侧面或前、后方。恶性者肿块为实性或实性与囊性相间，常为双侧性，凹凸不平，晚期粘着固定，子宫直肠陷凹可触及坚硬结节或肿块。,诊断,卵巢肿瘤虽无特异性症状，根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，诊断困难时应行如下辅助检查： 1、B型超声检查 能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质，对肿块来源做出定位，是否来自卵巢，又可

13、提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率90%，但直径1cm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血液变化，有助于诊断。 2、肿瘤标志物 CA125:80%卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。 AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。未成熟型畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分者有协助诊断意义。 HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。 性激素：颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤

14、有时也分泌一定量雌激素。 3、腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横隔部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。 4、放射学诊断 CT检查清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。 5、细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对1期患者进一步确定临床分期及选择

15、治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。,鉴别诊断,一、卵巢良性肿瘤与其它疾病的鉴别 1、尿潴留 应注意慢性尿潴留病史，必要时导尿后复查即可明确。 2、妊娠子宫 有停经史、早孕反应、子宫增大与停经月份相符、尿妊娠试验阳性，中期妊娠可听到胎心音等。妊娠合并卵巢肿瘤者则妊娠前有肿块史，除妊娠子宫外，还触到附件肿块。 3、子宫肌瘤 肌瘤囊性变及浆膜下肌瘤易于卵巢肿瘤混淆，但肌瘤与子宫无间隙，宫腔常增大、弯曲，超声检查证实诊断。,4、腹水及结核性包裹性积液与较大卵巢肿瘤的鉴别,5、粪块 干结粪块积于乙状结肠内，其状似卵巢肿瘤而引起误诊。故检查前应排空大便，有困难者给予轻泄剂或灌肠。 二、卵巢良性与恶性肿

16、瘤的鉴别见表,三、卵巢恶性肿瘤与其他疾病的鉴别,1、子宫内膜异位症 有继发性痛经，随月经周期而加重，不孕，子宫直肠陷凹与宫骶韧带处有结节、触痛。必要时作腹腔镜检查或剖腹探查。 2、盆腔炎性包块 有盆腔炎史，病程长，病情轻，触痛显著，抗炎治疗后肿块缩小或消失。必要时行包块穿刺作细胞学检查，疑恶性者剖腹探查。 3、生殖器外包块 如腹膜后肿瘤，固定及压迫症状较明显为其特点；肠道及肠系膜肿瘤则有较大活动度等。 4、结核性腹膜炎及肝硬化腹水见上表 四、小型囊肿与瘤样病变的区别 囊肿直径5cm，并于12个月自然消除者，常为非赘生性囊肿；直径5cm，12个月不见缩小或增大者，应视为肿瘤。输卵管积水多为双侧，

17、活动受限，有盆腔感染及不孕史。,治疗,一、良性肿瘤的治疗 手术切除是唯一治疗方法。其基本原则如下： 1、肿瘤直径5cm者宜及早手术切除。 2、幼童及年轻患者多行患侧附件或单纯卵巢切除术；绝经期或绝经期后患者则多作全子宫及双侧附件切除术。 3、术中须当即剖开切除之肿瘤，可疑恶性时立即作快速冰冻切片检查，证实为恶性者，应同时切除子宫及双侧附件。 4、术中必须探查对侧卵巢，以防有双侧肿瘤之可能。 5、实质性肿瘤直径5cm，但恶性可能较大时，亦应手术切除并作病理检查。 6、双侧良性肿瘤 年龄较大者应同时切除子宫，年轻或要求保留生育机能者，尽量保留卵巢的正常部分和子宫。 7、剜除肿瘤时切忌挤压，以防破裂

18、而引起瘤细胞种植。如操作不慎而破裂或开腹时已发现肿瘤破裂者，应彻底吸净肿瘤内容物，关腹前用生理盐水彻底冲洗盆腔，或先用5%葡萄糖液冲洗，再用无菌水冲洗，可吸净粘液物。 8、巨大卵巢囊肿手术时可先穿刺放液，使囊肿缩小后取出。但穿刺点周围组织必须以纱垫保护，以防肿瘤细胞溢散，并控制放液速度以防腹压骤减而引起休克。,二、恶性肿瘤的治疗 以手术治疗为主。 1、手术治疗 为首选方法，要点如下： 手术时应首先自子宫直肠陷凹吸取腹腔液或腹腔冲洗液作细胞学检查，并进行全腹探查，明确病变性质及扩散范围，初步作出临床诊断及分期诊断。对可疑瘤灶及易发生转移的部位应多处取材送病理检查。 1期癌应尽可能做全子宫、双侧附件、大网膜和阑尾切除术。若为肿瘤包膜完整、恶性度低及腹腔液中未查到癌细胞的1a期年轻患者，可考虑仅作患侧附件切除术，术后须严密随访。 24期癌与1期癌