CBP持续床旁血液净化.ppt

1、(CBP)持续床旁血液净化,一、发展史,CRRT到CBP 1977年Kramer临床应用了连续性CAVH技术，将其引入了血液透析领域，从此进入了连续性领域，在急性肾衰救治中得到推广。 1995年在美国圣地亚哥召开首届国际性CRRT学术会议，对有关技术作统一命名 1999年解放军肾病研究所在国内举办了首届CRRT学术研讨会，此项技术在国内迅速发展 2000年我们认识到这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，每年一次的会议更名为CBP 2002年国际上也提出采用多器官功能支持治疗MOST,连续性血液净化适应症,一、肾脏疾病 1.急性肾衰竭（ARF） ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿。 ARF合并心力

2、衰竭、ARDS ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 全静脉营养 各种药物治疗 血流动力学不稳定，心脏外科手术后，心梗，脓毒症,2.慢性肾衰维持性血液透析 急性肺水肿 血流动力学不稳定 3.慢性液体潴留 身形水肿 腹水 4.酸碱和电解质紊乱 代谢性酸/碱中毒 高/低钠血症 高钾血症,透析与血滤区别,透析 滤过 开展地点 专门透析室 床旁 应用原理 扩散/弥散 对流 清除物质分子量 小分子 大中分子 对血流动力学影响 大（250-350） 小（120-250） 对溶质的清除调节 随时调节正常输液 病人内环境变化 短时高效/波动大 连续缓和/维持稳定 所用溶液 桶装/系统 袋装 透析器/滤器 一

3、般 生物相容性好时间长/ 高通透性/特异性吸附 液体衡系统 精确,二、非肾脏疾病 全身炎症反应综合症 多器官功能障碍综合症 急性呼吸窘迫综合症 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物或毒物中毒,连续性血液净化并发症,一、技术并发症 血管通路不畅 管道连接不良使脱落空气栓塞、破裂嘣血 液体平衡失调 称失调 压力监测错误 滤器功能障碍 破膜,二、临床并发症 出血 血栓 生物相容性和过敏反应(机器及相应滤器的选择) 低温 大量液体交换 营养丢失 感染和脓毒症 局部/全身,透析与血滤基本原理,透析原理： 弥散（高浓度 低浓度） 糖水 半透膜,渗透压（浓度差） 半透膜,滤过原理：对流

4、（溶剂移动同时带走溶质） 负压力 正压力 半透膜 跨膜压（压力差） 半透膜,透析滤过在滤器中的实现,废液 血液与置换液 （透析/置换/超滤） 中空纤维 透析液 回病人体内,透析滤过的实现,血泵 置换液泵 废液泵,置换液,透析液,压力监测系统（以PRISMA为例）,泵系统 血泵、置换液泵、透析液泵、废液泵 称系统 透析液称、置换液称、废液称 电脑软件系统 负责统计记录数据、完成称与泵系统的负反馈调节 自检,血管通路,单针双腔管 可靠、安全 再循环率（化验时病人身体直接采血）,深静脉置管的封管及护理,封管 用物准备：注射器：5毫升 2支（其中一支抽肝素加生理盐水稀释至27毫升） 20毫升 2支 （

5、其中一支抽满生理盐水） 打开置管端口敷料，戴手套，铺无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，妥善置于无菌巾上，再次消毒导管口。 连接5毫升（空）注射器于静脉端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝块）弃掉。夹闭导管夹。换20毫升（空）注射器抽回血，看是否通畅，关闭导管夹。换20毫升（生理盐水）注射器快速向导管内冲10毫升（将血液冲回），关闭导管夹。换5毫升（肝素）注射器封管（动脉端封13毫升，静脉端14毫升）关闭导管夹。,护理 置管只用于血液净化，不能抽血、输液等。翻身时置管处勿打折，减少机械性扭曲。合理安全的约束病人，（必要时上双约束带）以防病人拔管。 穿刺处每日换药，如有外渗及污染随时换药。并随时

6、观察局部有无渗血、渗液及红肿。 在使用肝素抗凝血滤期间及结束后3-4小时内（肝肾功能障碍者适当延长），病人抽血后（尤其动脉血气），穿刺点指压5-10分钟后沙袋按压20分钟，并随时观察穿刺点有无渗血（如有应适当延长按压时间如 转运病人，）。 每12小时封管一次 请提前半小时联系,同法封动脉端，消毒导管口后，旋回肝素帽 导管口用无菌敷料包裹，并妥善固定。 注意事项：1、操作过程要求无菌 2、肝素帽旋的勿太紧 3、封管液注射剂量要准确 科外封管 操作与用物一致,通过压力评价滤器情况,P：滤器下降压（滤器前压-静脉压）滤器垂直方向压力 滤丝,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高 250

7、mmHg最高限值 200mmHg以上考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等 降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗 当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓 静脉压升高？,TMP：跨膜压（滤器前压+静脉压/2-废液压） 滤器水平压力 膜孔,滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器凝血 1.当 TMP达到或超过450mmHg 2. 或P达到或超过+250

8、mmHg,CBP前准备,了解患者：患者需要CBP治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 生命体征：T、P、R、BP、SPO2 心：泵功能、容量 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪(紧张、恐惧不安) 给予适当解释与约束,预冲前准备工作,机器准备： 调校 称/压力 旭化成不用调,用物准备： 滤器及配套管路 置换液/配方液、透析液、生理盐水3000/500/100毫升、肝素钠12500单位5支 治疗盘、一次性无菌治疗巾、消毒用喷子、手消凝胶 5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、输液器4支、,

9、管路预冲,配制预冲液 NS3000毫升+肝素钠1支 选择相应的治疗模式安装管路 进行预冲排气，不断的轻拍滤器或改变管路内压力尽量排尽空气 使管路肝素化 检测滤器是否完好（是否有漏液、漏气） 预冲后进行机器自检,引血,检查深静脉置管通常与否 清醒病人与之解释取得配合 依据病人生命体征情况设置引血流速（60100毫升/分钟） 开机引血：密切注视生命体征变化 逐步提升血流速至治疗流速 据医嘱调节各治疗参数开始治疗,治疗期间的监测,持续心电、血压、血氧饱和度监测，严密监测生命体征变化。 合理约束病人，向病人解释配合的重要性（减少停止机会可延长滤器使用寿命） 及时解除报警，保证治疗安全 每2至4小时查离子、血气、凝血功能以便依情况随时调整配方及肝素用量。 随时观察病人有无出血倾向，各引流液的颜色及量 作好记录，每班统计超滤量,回血,回血时机： 滤器凝血 滤器突然堵塞 冲管 压力升高达到警戒值 达到治疗预期目的 滤器达到使用时间，更换配套。,正常回血程序,准备用物：无菌手套、 生理盐水 、封管液5毫升、 注射器20毫升抽满生理盐水、 肝素帽、消毒氨尔碘、无菌纱布块、黄