医疗安全不良事件培训PPT.ppt

1、医疗安全(不良)事件报告系统培训，卢安婷，横县人民医院内科，什么是医疗安全(不良)事件？是指可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、可能导致医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的任何因素和事件。医疗安全报告范围(不良事件)所有在医院发生的不良事件或在医院外转移患者时发生的不良事件都属于主动报告的范围。一、医疗安全(不良)事件报告制度的重要性，及时发现问题，避免纠纷，有利于医院管理医疗质量缺陷，改进工作流程，促进医疗质量的持续改进，有利于卫生行政部门的监督和制定相应的规范。我院医疗安全不良事件类型(二十四类)1。信息传递错误事件：医生、护士、医疗技术判断错误、医嘱错误(

2、口头和书面)、其他2。治疗错误事件：患者、部件、设备、剂量等。选择不正确；不要认真检查事件。3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延迟、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、姿势错误等。4.药物事件：与医嘱、处方、配药、药物管理、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。5.输血事件：由不当医嘱、血液制备、传播和输血引起的不良事件。6.设备和仪器使用事件：由设备故障或设备使用不当引起的不良事件。7.导管操作事件：静脉滴注渗漏/渗漏、导管脱落/断裂/堵塞和错误连接。我院医疗安全不良事件类型(二十四类)8。医疗技术检验事件：检验人员不合格、标本丢失或错误、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报、漏

3、报和结果错报等。9.基础护理事件：如跌倒、从床上摔下来、误吸入、未能按照医生的建议进行禁食/禁止饮酒、无节制的固定、烧伤和烫伤等。10.医疗和护理安全事故：包括针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病和其他造成损害的不良事件。11.麻醉相关不良事件：麻醉和手术期间的不良事件，以及麻醉药物管理事件。12.呼吸机事件：与呼吸机使用相关的不良事件。13.患者及其家属的依从性事件：由不遵守医嘱和医院规定的患者及其家属的不良依从性引起的事件。我院医疗安全不良事件类型(二十四类)14。放射性安全事件：如放射性泄漏、放射性药物丢失、防护失效、意外辐射等。15.病历事件：包括病历丢失、记录内容不准确、不合格人员

4、书写记录等。16.知情同意事件：如不准确的知情通知、未告知、未签署同意书等。17.医院感染事件：医院感染相关事件。18.公共设施事故：医院建筑、通道、其他工作物体、危险物质和其他相关事故。19.医患冲突：医患之间的不满、言语和身体冲突。我院医疗安全不良事件类型(24种)20。公共安全事件：非医生与病人之间的公共安全事件：如盗窃、病人与第三方之间的公共安全事件。21.药物递送事件：如延迟、遗忘、丢失、损坏、未能紧急递送、品种和规格错误等。22.意外事件：意外的诊断和治疗措施，返回重症监护室，花费远远超过预期，住院时间延长。23.不作为事件：由医疗护理中发现但未及时处理的问题引起的不良事件。24.

5、其他事件：我院对医疗安全(不良)事件的分类依据是：事件对患者的影响程度、不良事件的分类、预警事件、不良后果事件、无后果事件、隐患事件、意外死亡或非疾病自然进展导致的永久性功能丧失。在疾病的医疗过程中，患者的身体和功能受到损害是由于诊断和治疗活动，而不是疾病本身。虽然发生了错误的事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，也未造成轻微后果，无需任何治疗即可完全康复。因为错误被及时发现，所以没有形成事实。医疗安全(不良)事件报告系统的原则是、保密、非惩罚性、激励性、开放性和自愿性。医疗安全(不良)事件报告、处理流程、医疗安全(不良)事件报告表、口头或电话报告、职能部门(医务部、护理部、药剂科、装备

6、部、后勤部、党支部、保卫科)、调查、分析与处理、分析数据汇总医务部(2)重大不良事件(一级事件或一级事件)或紧急情况应在事件处理时通过电话向职能部门报告，并在事后24-48小时内填写医疗安全(不良)事件报告表。医疗安全(不良)事件报告部门，且医疗不良事件尚未向医疗部门报告，且存在争议迹象的已向医疗部门报告并向分管领导报告。不良护理事件向护理部报告。与感染相关的不良事件已报告给感觉部。药品不良事件向药剂科报告。设备不良事件应向设备部报告。设施的不良事件应报告给总后勤部。服务和道德方面的不良事件应报告学院党总支。不良安全事件应报告给安全保障部门。药物不良反应、医院感染和输血不良反应以双重方式报告。每月5日前，各部门将上月不良事件汇总上报医务部备案，并上报医疗安全(不良)事件奖励。经核实后，医务人员能够及时主动地向相关部门报告医疗安全(不良)事件或隐