CKD-MBD诊治指导解读

1、慢性肾脏病矿元素和骨异常诊疗指导解释、中华医学会肾脏病学分会、河北医科高等院校第三医院肾内科林海英、2005年CKD-MBD 2009年第一版2013年西班牙马德里会议2016年再修订2017年发表的KI杂志上的指南， 2013年中华医学会肾脏病学分会发表了慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊治指导第一章定义和基本概念第二章慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病矿元素和骨异常的防治第四章慢性肾脏病患者骨质疏松症治疗第五章肾移植患者相关骨病的诊断和治疗、概念的变迁，2.0世纪20-30年代， 德意志科学家首先发现肾功能衰竭患者出现骨病变1940s的北京牌协和医院刘士豪教授认为，肾脏性骨营养不良(

2、Renal osteodystrophy )的概念后来多被称为“肾性骨病”或“肾性骨营养不良”，但钙元素、 磷代谢紊乱内容不全面2005年KDIGO协调委员会召开的矿元素代谢及其骨病会议上统一使用了“慢性肾脏病矿元素和骨异常”(chronickinedisease-minralandbonedisorder，CKD-MBD )一词肾性骨营养不良： (Renal Osteodystrophy ROD):CKD时存在和加重的一系列骨异常、骨脆性增加和骨折，可导致矿元素代谢紊乱和骨外表现，尤其是指与CKD相关的骨病理学改变，包括纤维性骨炎、骨质软化、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型ROD是

3、CKD-MBD的一部分，当GFR降低50%时，已有50%CRF患者可以进入ROD透析阶段，几乎100%的患者有ROD。 慢性肾脏病矿元素和骨代谢紊乱(CKD-mbd ) :指与rod相关的一些临床、生化指标和影像学异常更广泛的临床综合征。2005年digodd研修班对ROD的定义、评价和分类的附加老虎钳、2005年digodd研修班对ROD的定义、评价和分类的附加老虎钳、ROD的临床分类、肾性骨营养不良的主要类型、纤维性骨炎的特征：骨转运速度快，骨骼形成和破骨加速， 形成骨南朝梁周围过度纤维化的纤维性囊性骨炎骨质软化的低转换率、矿化异常、骨量下降无动力性骨病转换率低，矿化正常，骨量正常或下降特

4、征：骨骼形成减少，骨样组织减少，骨小梁周围纤维化缺损，成骨细胞及破骨细胞减少，PTH常小于100pg/ml，低转换型骨病发病机骨软化1 25(OH)2D3是铝中毒引起的矿化障碍和非动力性骨病的非动力性骨病反应历程不明，易患因素有老年、CAPD糖尿病、甲状腺切除过多1、使用25(OH)2D3治疗氟和铁元素中毒等CKD-MBD相关概念，包括继发甲旁亢进和某些慢性疾病的甲状腺是长期受到低钙元素血症、低镁血症、高磷血症的刺激，分泌细胞过剩PTH的慢性代偿性综合征。 常见病：慢性肾病、肾小管酸中毒、Fanconi综合征、肝衰竭肠吸收不良综合征、维生素d缺乏或抵抗、宫内孕、哺乳三发性甲旁亢进，是指在继发性

5、甲旁亢进的基础上，部分增殖组织变成腺瘤分泌细胞过剩的PTH，引起高钙元素血症。 其病因与继发性甲旁亢相同，临床表现与原发性甲旁亢相似。 PTH的上升是SHPT的决定因素，其上升程度与骨病的严重程度一致，高转换性骨病PTH的上升显着，但是是极少数的高转换性骨病，iPTH不上升或上升不显着-iPTH是全阶段的PTH，实际上代表活性的PTH 在SHPT的情况下，即使活性PTH变高，iPTH不变高，低转换性骨症PTH变高或变低，低转换性骨症时的血iPTH变高-iPTH中也含有羧基化学基，能够拮抗PTH对骨的作用，因此，即使PTH变高，也能够进行低转换继发甲状腺功能亢进(Secondary hyperp

6、arathyroidism，SHPT )，继发甲旁亢进的临床表现，早期无明显症状。 骨骨骼系统(纤维囊性骨炎、骨痛、骨折、骨畸形关节病变)骨痛和近位肌无力。骨痛常全身性，下半身持重骨更明显，多见于腰背、臀围和下肢，也有四肢痛。 软组织钙化(转移性钙化、心血管钙化、自体坏死)钙元素在体内不同部位沉积，最常见的是关节周围钙化，可引起急性关节炎和关节周围炎症，在钙元素磷堆积高时可能是软组织钙化，血管中钙化以小动脉和中动脉内壁为多见，弥散性分布是中小血管的继发性甲旁亢的临床表现、CKD-MBD相关概念、CKD患者的骨形态学改变是骨活检组织形态学改变、Moe S .etal.kidneint693336

7、453945、2006、肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy ) 可定量测定的CKD-mbd (chronickidneydisease-minralandbonedisorder )是慢性肾脏病引起的显示矿元素和骨代谢紊乱的临床综合征，是钙元素、磷、PTH或维生素d代谢紊乱骨转移、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管内膜钙化也常见于CKD以外的动脉粥样硬化患者，可引起心肌梗死、狭心症、脑血管意外。 中膜钙化是一种矿元素充盈动脉壁的中膜，常见于CKD患者，可导致动脉僵硬和高血压，增加左心室负荷。 石灰化性尿毒症是特殊皮肤小动脉发生的中膜石灰化，导致小动脉腔的高度狭窄和闭塞

8、，皮肤组织出现缺血引起的溃疡和坏疽。 慢性肾脏病矿元素和骨异常诊断，CKD-MBD是全身性疾病，临床上有1 )钙元素、磷、PTH或维生素d代谢紊乱，2 )骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常，3 )血管或其他软组织钙化与钙磷代谢异常不同种类的骨代谢紊乱，血管钙化CKD-MBD是CRF的早期有不同的病理变化和临床表现。 慢性肾脏病矿元素和骨异常诊断，CKD mbd的诊断依据主要有实验室生化指标血清钙元素、磷、甲状腺激素、碱磷酸酯酶活性、2.5羟基维生素D25(OH)D等骨骼异常对血管和其他软组织钙化的评价等，CKD mbd实验室检查，CKD mbd相关概念，高磷血症： 低磷血症：血清磷水

9、平低于实验室设定的正常值下限值(2.50mmol/L )。 低钙元素血症：患者校准的血清总钙元素水平低于实验室设定的正常值下限值(2.10mmol/L )。 CKD 5D期iPTH目标价值建议CKD 5D期患者将iPTH水平特罗尔在正常值上限的29倍范围(150600pg/ml )。 对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南以PTH为肾性骨病的预测指标，iPTH目标价值定为150300pg/ml。 iPTH水平与CKD 5D期患者的骨组织学改变、全原因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标有关。 各实验室的检查结果偏差很大。血清ALP、血清总ALP和骨特异ALP(KDIGO )血清AL

10、P的检测和iPTH的检测有助于临床推断骨病性ALP正常水平的2倍，低转换骨病ALP不正常，非高转换骨病，CKD-MBD实验室检测，血清25(OH)VD3检测在iPTH超过CKD的各期目标的情况下，如果应检测血清2.5 (oh ) VD 3的初次检查值正常，则CKD第3期患者立即检查iPTH，如果iPTH70pg/ml则必须检查2.5 (oh ) VD 3的血清2.5 (oh ) VD33.0 ng/ml 低于该值应开始活性VD替代治疗，然后，一般不需要重复血清25(OH)VD3检查，CKD-MBD的实验室检查，KDIGO的特别提案，生化指标的评价，生化指标的监测应注意的问题和原则，对于CKD

11、3-5D期的患者，生化指标的建议对CKD 3-5D期患者进行血清钙元素和磷水平评价，指导临床治疗而非钙元素磷积(CaP )数学计算结果。 饮食、昼夜节律和季节等因素对血磷水平影响较大，钙元素磷积主要取决于血磷水平、骨异常的评估，建议CKD 3-5期患者使用血清iPTH和碱磷酸酯酶做评估骨病严重程度，可预测上述指标显着升高或降低的潜在骨转换。 对于CKD 3-5期的患者，在有条件时，可检测骨源性胶原代谢转换标志，做评估骨病的严重程度。 心血管钙化的诊断和评价、骨外钙化的评价是诊断CKD-MBD的重要内容，血管钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化等，其中做评估心脏血管钙化对CKD-MBD的预后评估最有意义

12、。 需要心血管钙化评价的三种患者：心血管钙化的检测方法，对CKD 3-5D期的患者，使用侧位腹部x线摄影图片检测有无血管钙化，使用超声心动图检测有无心瓣膜钙化，有条件时使用电子射线CT和多螺旋CT做评估心血管钙化的状况。 心血管钙化的评价，建议从6月开始每1.2进行一次。 建议CKD 3-5D期患者合并血管/瓣膜钙化，将心血管病风险提高到最高水平，指导CKD-MBD患者的管理。 用x光片检查血管钙化的注意事项是，在摄影图片摄影的3天前，将铁元素成分、碘元素、钡、钙元素等制剂和难以溶解的药物用x射线显像使不得。 检查当天早上禁食，尽量排出大便。 拍摄影图片时身旁直立，不能有任何方向的旋转。 去除

13、拍摄时可能影响屈曲分析、戒指、手链等检查结果的物品。 检查结果应由有经验的放射科医生评价。指导目录、第一章定义和基本概念第二章慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病矿元素和骨异常的防治第四章慢性肾脏病患者骨质疏松症治疗第五章肾移植患者相关骨病的诊断和治疗、CKD-MBD的防治、CKD-MBD的防治、 根据诊疗指导的血磷水平的追加老虎钳CKD 3-5期：将血磷维持在正常范围，即(0.871.45mmol/L) CKD 5D期：降低上升的血磷水平，将血磷维持在1.13-1.78mmol/L，CKD 根据诊疗指导，建议血药钙元素水平的追加老虎钳，CKD 3-5D期患者，血药钙元素维持在正常范

14、围(2.102.50mmol/L )。 低钙元素血症可增加CKD患者肾性骨病、继发甲状腺机能亢进和死亡的风险，影响CKD患者的骨矿化，增加骨质疏松症的风险。 高钙元素血症增加了CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险。慢性肾病患者血钙元素康特罗尔流动，钙元素补充剂可纠正低钙元素血症，按GFR水平测定钙元素补充剂(元素体钙元素)量GFR乙酸ml/min，0.5-1.0g/d GFR 40-10ml/min，1.2-1.5g/d注意：补钙前血磷6.0 mg/特罗尔dl防止高钙元素血症的发生血清钙元素为11.0mg/dl时，钙元素补充剂：碳酸钙元素、冰乙酸钙元素、乳酸钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸

15、钙等。 一般来说，在碳酸钙元素优先、不应该使用钙元素剂的情况下，大多数KDIGO工作群体的成员(16/17 )，存在高心血管负担和限制钙元素摄取的优点是弊病的ABD非动力性骨病、转移性钙化、低PTH、ABD、高血压钙元素持续，很多CKD-MBD患者较少76 (Suppl 113): S50S99， 特罗尔含磷并限制磷的摄取： 800-1000mg的磷结合剂：含钙元素的磷结合剂：含碳酸钙元素的铝的磷结合剂：氢氧化铝(短期应用34周)的新的磷结合剂：司维拉姆(Renagel R )， 碳酸镧的一盏茶透析：有助于透析期间的血磷水平的联合特罗尔， 维持钙磷代谢平衡的药物治疗-磷结合剂的使用，目前使用的

16、磷结合剂主要是含有钙元素磷结合剂的非钙元素磷结合剂和含有铝磷结合剂的磷结合剂的选择，在血中钙元素和PTH水平是否存在动力性骨病和血管钙化药物的作用效果和副作用， 由于钙元素磷结合剂的使用特点，CKD 3-5期非透析患者建议，限制膳食磷的摄入能使血磷水平高于目标价值，当血钙元素水平正常或下降时，使用钙元素磷结合剂。 建议CKD 5D期患者在进食中磷及限制一盏茶透析不能控制血磷水平，血钙元素水平正常或下降时，可使用含钙元素磷结合剂。含磷粘接剂的特点、含磷粘接剂、不含钙元素的磷粘接剂的使用特征、CKD 5D期患者伴有高磷血症：血清对钙元素进行2.5mmol/L修正时，降磷治疗建议使用不含钙元素的磷粘

17、接剂. 当血药钙元素为2.5mmol/L时，将含钙元素磷合剂投入一盏茶后(钙元素元素体量1500mg )，有机磷仍高于目标价值，建议根据血药钙元素水平加入或更换非钙元素含磷合剂。 在云同步伴随血管钙化和/或iPTH降低(150pg/ml )和/或低反式波特酒病的治疗中，建议使用不含钙元素的磷结合剂。 常用的非钙元素磷结合剂和特点、非钙元素磷结合剂、非钙元素磷结合剂的初始用量推荐，司维拉姆制剂的初始用量(推荐)、碳酸镧的初始用量(推荐)、非钙元素磷结合剂的使用注意事项，建议在使用非钙元素磷结合剂时吃饭服用。 根据每顿饭摄取含磷食品的量，可以调整每顿饭的药物量。 早期使用不含钙元素的磷粘合剂时，应从少量开始，起始使用量由血磷水平确定。 接触剂量滴定期每隔12周监测一次血磷和血钙元素，并按常规进行监测，直至钙元素磷水平稳定。 根据血磷水平调整药物接触剂量，使血磷维持在目标范围。含铝磷结合剂的使用特点，CKD 3-5D期患者，如果患者血磷水平持续2.26mmol/L，则可考虑短期(2-4周)使用含铝磷结合剂，以避免铝中毒，防止含铝磷结合剂的慢性肾脏病患者的甲状腺机能亢进症治疗过程、钙元素磷标准是SHPT治疗的前提条件，CKD患者SHPT的治疗首先特罗尔高磷血症，维持血钙元素标准，特罗尔有机磷和血钙元素可降低CKD患者的PTH水平。 对于活性维生