进修生抗菌药讲座.ppt

1、抗菌药物的临床合理应用抗生素是临床上广泛使用的一大类药物，涉及的问题多，消耗的成本最高，在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。抗菌药物的合理使用是全球关注的问题。目前，抗菌药物的不合理使用和滥用在临床上普遍存在。在不合理使用抗菌药物的情况下，应选择对病原体感染无效的药物。剂量不足或过量。用于病毒感染，无细菌并发症。病原体产生耐药性后继续使用药物。提前停药或感染控制多日而不及时停药。当耐药菌双重感染时，不使用其他药物。给药途径或给药间隔不正确。不合理使用抗菌药物，出现严重毒性或过敏反应者继续使用药物。使用不适当的抗菌药物组合。过度依赖抗生素的预防和治疗作用，忽视必要的外科治疗和综合措施。无适

2、应症或适应症较弱的预防性药物治疗。戴资颖等人编辑了第二版实用抗菌药理学。上海科学技术出版社，1998，P57)。合理用药的四个要素：安全性、有效性、经济性和适宜性。具体要求包括：正确的药物；符合指示。疗效、安全性、适用性、可负担性和对患者的适宜性；剂量、用法和疗程适当；患者没有禁忌症，可预见的副作用很小；正确分配并提供适当的药物信息；良好的合规性。世界卫生组织，合理用药的概念，抗菌药物临床应用的基本原则。2004年11月，卫生部、国家中医药管理局和卫生部总后勤部联合颁布了抗菌药物临床使用指导原则，其依据有以下两个方面：抗菌药物的使用是否有适应症；选择的品种和给药方案是否正确合理，细菌感染的抗菌

3、治疗原则，抗菌药物治疗和预防的适应症，合理给药方案的制定原则，常用抗菌药物的适应症和注意事项，旨在提高我国传染病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医疗费用。指导原则的主要内容、药物、细菌、疫情中病原菌的耐药性和产酶情况、抗菌谱的药代动力学和药效学副作用、合理用药应掌握的信息、机体状态(免疫器官功能)、感染部位和疾病程度、抗生素选择应考虑的因素、药物、感染部位浓度、细菌最低抑菌浓度、结果、微生物的抗菌机制和抗菌谱耐药性、药代动力学吸收、分布、代谢和排泄给药方案、 药效学时间/浓度依赖性消毒剂/抑菌剂组织渗透抗菌老化，临床效果依从性耐受老化患者的细菌清除价格，抗菌药物分类方法，来源：微生物

4、，化学合成机制：PK/PD分类：化学结构：管理分类：抗生素，半合成抗生素，抗菌药物，抗生素：微生物产生的能抑制或杀死其他微生物的化学物质，如青霉素G，红霉素，庆大霉素等半合成抗生素； 通过基于微生物合成的结构修饰获得的新化合物，例如氨苄青霉素、头孢唑啉和其它抗菌药物；完全化学合成的抗菌药物，如磺胺类和喹诺酮类。最低抑菌浓度/MBC，最低抑菌浓度：最低抑菌浓度。体外培养1824小时后可抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:最低杀菌浓度。体外培养1824小时后，可杀死99.9%细菌的最低抗生素浓度。抗生素后效应(PAE)，在细菌短时间暴露于抗生素后，当药物浓度降至最低抑制浓度(MIC)以下或被消除

5、时，细菌的生长仍被持续抑制。浓度依赖、时间依赖，但t1/2或邻苯二甲酸酯较长。抗菌药物可分为三类临床用药目的：为了获得抗生素Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125的峰值浓度/MIC，24小时AUC/MIC是与疗效相关的主要参数。这些药物包括氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、氟康唑、两性霉素b等。第二类：时间依赖性抗菌作用，它取决于药物浓度维持在细菌最低抑菌浓度以上的时间。杀菌活性主要取决于接触时间。临床用药的目的是在超过40%的给药时间间隔内保持TMIC效应，并有望达到85%以上的临床疗效。随时间变化的最低抑菌浓度(TMIC)是与临床疗效相关的主要参数。这些药物包括：-内酰胺(青霉素；头

6、孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素、利奈唑胺等。抗菌药物的药代动力学和药效学之间的相关模型图，AUC，血液中的峰值浓度，Cmax与MIC的比率，有效浓度维持时间，药物时间曲线下的面积，AUC与MIC的比率，最小抑制浓度，抗生素后效应，否。但是，t1/2或PAE比万古霉素、替考拉宁、四环素、头孢曲松、阿奇霉素和唑类抗真菌药物(氟康唑，t1/2 3548h)长。因此，给药方案是临床设计的重要依据，给药方案是根据药代动力学/局部动力学原理制定的。-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类等。氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等。大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等。糖肽：万古霉素、

7、去甲万古霉素等。喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等。四环素类：四环素、土霉素等。林可霉素和克林霉素磺酰胺：磺胺嘧啶等。对抗菌药物进行化学结构分类、管理分类和分级管理。医疗机构应当根据自身实际情况、特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应、当地社会经济条件和药品价格，将抗菌药物分为三类进行分级管理。无限制使用、限制使用、特殊使用(1)分级原则、无限制使用：经长期临床应用证明安全有效、对细菌耐药性影响小、价格相对低廉的抗菌药物。限制使用：与不受限制地使用抗菌药物相比，这些药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格等方面存在局限性。不应用作无限制的药物。特殊用途：具有明显不良反应的抗菌药物，不应随意

8、使用或在临床上需要加倍保护，以防细菌过快产生耐药性并造成严重后果；新上市的抗菌药物；其在任何方面的疗效或安全性的临床数据仍然较少，或其并不比目前的药物更好；毒品很贵。(2)分级管理方法。抗菌药物的临床应用应遵循这一指导原则，并根据感染部位、严重程度、病原菌种类和细菌耐药性、患者的病理生理特点、药品价格等因素进行综合分析和考虑。参照各种细菌感染的治疗原则和病原体治疗，一般来说，轻度和局部感染的患者应首先选择不受限制地使用抗菌药物进行治疗；当感染严重、免疫功能低下的人群并发感染或致病菌仅对限制使用抗生素敏感时，可选择限制使用抗生素进行治疗；应严格控制特殊用途抗菌药物的选择。临床医生可以根据诊断和患

9、者的病情开出无限制使用抗菌药物的处方；当患者需要使用限制类抗菌药物治疗时，应经主治医师批准并签字；需要使用特殊抗菌药物的患者应有严格的临床用药指征或确凿的证据。经抗感染或咨询相关专家同意，处方应由具有高级专业技术职务的医生签字。在紧急情况下，临床医生可以越级使用更高权限的抗菌药物，但剂量限制在一天以内。临床常用的抗菌药物有-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物、-内酰胺类抗生素、青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类氧头孢菌素类和单环头孢菌素类、青霉素类半合成酶耐药广谱化合物青霉素类第二代：头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素类第二代：头孢呋辛第三代：头孢噻肟、三嗪类和他唑类

10、第四代：头孢吡肟类青霉素酶抑制剂头孢菌素类酶抑制剂碳青霉烯类3360泰诺青霉素酶耐药的青霉素苄唑、氯唑西林等。产酶金黄色葡萄球菌感染。青霉素类抗生素、广谱青霉素、氨苄西林、阿莫西林等。对革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌有效，但对革兰氏阳性球菌的作用不如青霉素。近年来，医院感染病例中氨苄西林的耐药率接近100%。青霉素类抗生素中，青霉素类具有抗菌活性，对大多数革兰氏阴性杆菌包括绿脓杆菌，对革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌有效，哌拉西林等品种对绿脓杆菌有严重耐药性。哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林等。青霉素类抗生素、青霉素类特性及临床应用、育种期杀菌剂；时间依赖、半衰期短、水溶液不稳定且无明显邻苯二甲

11、酸酯：严重感染应使用q6h或q8h。当大剂量静推或静滴过快时，可能会发生青霉素脑病。无论采用何种给药方法，在使用前应询问过敏史，并进行青霉素皮试。根据抗菌谱、抗菌效果、-内酰胺酶稳定性和肾毒性的不同，可分为四代。第一代头孢菌素品种：个，如头孢氨苄、头孢羟氨苄(po)、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢拉定、头孢他唑(伊泰欣、特济舍夫)、头孢硫脒(仙力素)等。是具有第一代头孢菌素特征的头孢菌素类抗生素，主要用于产酶的金黄色葡萄球菌、其他敏感的G球菌和一些G-杆菌，只有头孢硫脒可用于肠球菌感染。它对革兰氏阳性菌有抵抗力。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌无效。当剂量大时，它是肾毒性的。很难

12、穿透血脑屏障。第二代头孢菌素品种，头孢呋辛(xilixin，darixin，头孢呋辛酯po)头孢替安头孢克洛(xicillin，zaike) po头孢丙烯(shifu je)po等。具有类似于第一代的抗G细菌的抗菌活性，并且还具有抗某些G-杆菌的抗菌活性。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等无影响。-内酰胺酶比第一代头孢菌素稳定性更强，肾毒性更小。口服制剂仅用于轻度至中度感染。在炎症过程中，只有头孢呋辛能在脑脊液中达到有效的治疗浓度。第二代头孢菌素特点，第三代头孢菌素品种，头孢噻肟对铜绿假单胞菌头孢地尼秦无效应头孢他啶头孢曲松(罗芬)和其他头孢他啶(福

13、达新)对铜绿假单胞菌头孢磺啶头孢匹胺，头孢克肟(施福达立芬)头孢地尼(全泽福)头孢泊肟酯头孢布坦对革兰氏阴性杆菌的作用强于第二代，适用于革兰氏阴性杆菌引起的严重感染，如敏感肠杆菌科。头孢他啶和头孢哌酮对治疗铜绿假单胞菌感染有效。头孢曲松T1/2持续78小时。口服三代头孢菌素用于敏感细菌引起的轻中度感染。也可用于第三代头孢菌素注射液已基本改善的情况。头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松和头孢他啶在脑脊液中可达到有效治疗浓度。头孢哌酮钠难以透过脑脊液。第四代头孢菌素品种，头孢吡肟(Maspin)、头孢匹罗、头孢匹罗、头孢拉定等。目前在中国被用作头孢吡肟，其具有比第三代头孢菌素更宽的抗菌谱和更强的抗菌活性。

14、抗链球菌和耐青霉素肺炎链球菌的活性增加。对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似。对厌氧菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的效果不理想。可用于AmpC产菌株引起的感染、第四代头孢菌素的特性、第一代头孢菌素特性的比较以及头孢菌素的皮试。对任何头孢菌素类抗生素有过敏史和青霉素过敏性休克的患者禁止使用。进口品种很少会有过敏反应。一旦发生过敏反应，应立即停止。如发生过敏性休克，应立即抢救并用肾上腺素治疗。皮肤试验溶液用0.25毫克/毫升或0.5毫克/毫升的0.1毫升-内酰胺酶抑制剂稀释。目前，临床上阿莫西林-克拉维酸、阿莫西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉

15、西林-三唑巴坦-内酰胺酶抑制剂使-内酰胺酶类抗生素。三种-内酰胺酶抑制剂的特性比较：广谱，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌有显著作用；对内酰胺酶高度稳定；对金属酶不稳定。这些药物不应用于治疗轻度感染，更不用说作为预防药物了。严重细菌感染的指征；多重耐药菌混合感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；未发现病原菌的免疫低下患者严重感染的治疗经验。重锤，上下楼梯。预防真菌感染补充B族维生素和及时补充微生态制剂泰诺易引起中枢神经系统严重不良反应，不适用于治疗中枢神经系统感染。亚胺培南泰诺在体内容易被肾脏脱氢酞水解而失活，因此需要与抑制剂联合使用。抗菌谱广；粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌等。由于目标位

16、置的改变而产生金属酶和多药耐药性；临床上适用于各种敏感细菌引起的重症感染。特别适合ESBL或AmpC产耐药菌感染。碳青霉烯类、碳青霉烯类、美罗培南、缩节胺和吡烯酮对肾去氢肽酶稳定，可以单独使用。对葡萄球菌的活性略弱于泰诺，对肠杆菌的作用较强。粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌等。由于目标位置的改变而产生金属酶和多药耐药性；用于各种敏感细菌引起的严重感染。特别适合ESBL或AmpC产耐药菌感染。碳青霉烯类、帕尼培南具有与亚胺培南相似的抗菌谱和抗菌效果，金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、亚胺培南为革兰氏阴性菌，接近亚胺培南，具有稳定的-内酰胺酶和抑制性肾毒性，非典型内酰胺类、头孢霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺单环素：氨曲南、卡莫南对革兰氏阳性菌有一定的PAE，但对革兰氏阴性菌无PAE。