糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南ppt课件

1、。1、糖尿病和慢性肾病诊疗指南，2，新定义。2007年2月，国家肾脏基金会发布了糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南及专家建议(以下简称指南)，指出临床实践中常用的技术术语“糖尿病肾病”(DN)应为DKD，是指由糖尿病引起的肾脏疾病，若经肾脏穿刺病理证实，则称为糖尿病性肾小球疾病。概述：糖尿病肾病(DKD)指肾小球硬化，是一种伴有微血管损伤的肾小球疾病。特征：持续性蛋白尿、高血压、进行性肾衰竭、心血管并发症的高发病率和死亡率。4、DKD自然病程、0、2、5、11-13、13-25、15-27、早期糖尿病肾病、微量白蛋白尿、高血压、高血压、糖尿病、蛋白尿和血清肌酐升高。10-15岁，肾小球滤过率可逆

2、蛋白尿肾体积，肾小球基底膜结构改变系膜增生，肾小球硬化。5、筛查和诊断，1型糖尿病患者发病后5年内，2型糖尿病患者可能同时有DKD诊断。1型糖尿病患者可以在发病5年后每年开始筛查。应在诊断出2型糖尿病后立即开始筛查。它主要取决于尿白蛋白与肌酐的比值(ACR)和从血清肌酐中获得的肾小球滤过率(eGFR)。如果在3个月内ACR至少出现两次异常，应考虑进行诊断。6，筛选方法，测定血清肌酐和估计肾小球滤过率(通过MDRD研究和Cock-croft-Gault方程计算)。在一个时间点测量尿样中300 mg/g的尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐(ACR)比率，诊断为大量蛋白尿。在30300毫克/克时诊断为微量白

3、蛋白尿；两者都与肾脏疾病的进展密切相关。7，8，循证医学的证据强度和推荐分类，9，糖尿病肾病的诊断，大量蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者伴有糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年且微量白蛋白尿被诊断为糖尿病肾病。(乙类证据)。10。考虑到其他肾脏疾病的并发症(乙类证据)、顽固性高血压、其他全身性疾病的症状或体征、蛋白尿或肾病综合征的快速增加，ACEI或ARB后2-3个月内肾小球滤过率下降30%，肾小球滤过率快速下降，糖尿病缺乏视网膜病变、尿沉渣活性表现等。(A级证据)一些研究表明咀嚼哇拉宁二酮可以减少蛋白尿，但目前循证医学的证据不足。CKD3-5期糖尿病患者发生低血糖的风险增加，因此有必要加强

4、血糖监测，调整药物剂量，避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物，如第一代磺胺类药物、-葡聚糖酶抑制剂和双呱呱药物。12，糖尿病合并慢性肾病的血压控制，DKD高血压患者的流行病学，13，CKD14糖尿病患者的血压控制目标低于130/80 mmHg，一般采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗，可联合利尿剂；(一级证据)考虑到血压达到标准并降低心血管疾病的风险，建议联合使用阻滞剂或非二氢二丙酸钙拮抗剂。14、ACEI、ARBs和非二氢吡啶类钙阻断剂在降低DKD高血压患者尿蛋白方面优于其他抗高血压药物。(强)实现目标血压通常需要多种抗高血压药物。15，糖尿病合并慢性

5、肾脏疾病患者的血脂调节，CKD1-4糖尿病患者的LDL-c目标值应低于100mg/dl，治疗目标是使其低于70mg/dl。(b类证据)当LDL-cl00mg/dL时，CKD1-4糖尿病患者应开始他汀类药物治疗。(乙类证据)。16岁。如果没有需要特殊治疗的心血管指征，接受维持性血液透析的2型糖尿病患者不建议使用他汀类药物进行常规治疗；(A级证据)在不良反应监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂的对照研究证实，常规监测肝功能和肌酶是不必要的，除非患者有临床症状、肌病、基础肝功能异常或同时服用其他增加他汀类药物不良反应的药物。糖尿病合并慢性肾病患者的营养治疗，适当的营养摄入可以延缓CKD的进程，CKD

6、14糖尿病患者的推荐日蛋白质摄入量(RDA)为0.8 g/(kgd)。(B级证据)膳食蛋白质主要是优质蛋白质，原料价格高，如瘦肉、鱼、豆类和植物蛋白。(乙类证据)。18岁。除了临床实践指南，工作组还提出了一些缺乏循证医学证据且需要进一步研究和确认的临床实践建议。血压正常的糖尿病患者蛋白尿的治疗。当血压正常的糖尿病患者有大量蛋白尿时，应使用ACEI或ARB。(丙类证据)患有糖尿病和微量白蛋白尿且血压正常的患者应接受ACEI或ARB治疗。(丙类证据)降低白蛋白可能是DKD的治疗目标。(丙类证据)。20、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗，对CKD糖尿病患者的治疗应综合各种干预措施，包括生活方式健康

7、指导和降低危险因素的治疗，如强化血糖治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、维生素和矿物质补充等。(c类证据)慢性肾病糖尿病患者的目标体重指数应控制在18.5-24.9千克/平方米的正常范围内。(丙类证据)。21岁。对特殊人群、糖尿病和慢性肾脏病的慢性肾脏病患者的筛查和干预应重点关注高危人群。(C级证据)特定人群中糖尿病和慢性肾病的治疗原则与一般人群相同，但在治疗儿童、青少年和老年人时应给予特别考虑。(C级证据)对慢性肾脏病特定人群的干预可能是最佳的成本-效果方法。(丙类证据)。22、女性CKD糖尿病患者应在妊娠后接受高危妊娠专科医师和肾脏科医师的联合治疗。(丙类证据)妊娠前使用RA

8、S抑制剂可以改善胎儿和母亲的预后，但必须在妊娠后立即停止。(c类证据)怀孕期间需要控制血糖的药物时使用胰岛素，推荐使用甲基多巴和拉贝洛尔作为抗高血压药物，不推荐使用降脂药物，怀孕期间不应限制蛋白质摄入。(c类证据)。23，糖尿病和慢性肾病患者生活方式的改变，24，新药对不同的靶点有着光明的前景，舒洛地特可以通过抑制凝血因子(主要是因子a)和血小板聚集，激活循环和血管壁中的纤溶系统来改善肾小球的通透性。它能有效降低DKD病患者的蛋白尿，但其机制尚不清楚，可能是恢复肾小球基底膜结构和电荷选择性，最终改善肾小球通透性。抗肾小球纤维化吡非尼酮是一种新型广谱抗纤维化药物，对肺、肝、肾和腹膜有抗纤维化作用

9、。动物实验证明它能减轻博莱霉素和环磷酰胺引起的肺纤维化。目前，日本的临床试验也表明它能有效治疗特发性肺纤维化。其作用机制可能包括抑制脂质过氧化，减少转化生长因子(TGF)和血小板衍生生长因子(PDGF)的产生，从而减轻炎症反应。吡哆胺(VitB6)，一种晚期糖基化终产物(AGEs)的抑制剂，可以抑制AGEs的产生。目前，它已用于DKD的临床研究。蛋白激酶C(PKC)抑制剂ruboxistaurin是一种口服PKC抑制剂，已在DKD使用一段时间的临床研究表明，它能明显降低2型糖尿病患者的尿白蛋白，延缓表皮生长因子受体的下降。目前其他动物实验结果表明，选择性内皮素受体拮抗剂(ETARA)、p38活化蛋白激酶(MAPK)抑制剂和CCL2(一种重要的趋化因子)DNA疫苗在一定程度上可以降低糖尿病肾病大鼠的蛋白尿，减轻肾小球硬化、肾小管和间质损伤，延缓DKD进程，这可能与影响足细胞功能和肾小球基