胰十二指肠切除术有关问题讨论ppt课件

1、.,1,胰十二指肠切除术有关问题讨论,南昌大学附属第一医院普外科 揭 志 刚,.,2,胰腺癌、壶腹部周围癌近况,胰腺癌、壶腹部周围癌发病呈上升趋势 胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显上升 美国年发病率为2.83万 占恶性肿瘤第四位 我国发病率为5.1人/10万/年 在所有肿瘤中发病率居第八位，死亡率居第五位,.,3,胰十二指肠切除术（P D）,胰腺癌 壶腹部周围癌 胆总管下端癌 十二指肠癌 胃窦癌的扩大切除术 部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合） 其他,手术适应症逐渐扩大,.,4,PD主要手术方式,消化道重建： Whipple 法消化道重建 Child 法消化道重建,.,5,胰肠吻合方式：捆绑式

2、胰肠吻合 胰肠端端胰管点状粘膜吻合 胰肠端侧胰管点状粘膜吻合 .,.,6,胰液的引流方式 1. 胰液的外引流 2. 胰液的内引流 腹腔引流管的放置 双套管，普通橡胶引流管.,.,7,PD手术后的主要并发症,并发症的发生率为30左右 出 血 胰 瘘 多器官功能衰竭 感 染 胆 瘘 肠 瘘 。,.,8,影响PD术后并发症发生及预后的主要因素,重要脏器合并症 手术方式：Child优于Wipple 手术者的经验：大于10例手术经验者并发症发生率明显低于小于10例手术经验者 主胰管直径：5mm者 胰瘘、术后并发症的发生率明显低于5mm者,.,9,PD手术的术前准备,护肝 改善PT及贫血 提高ALB水平

3、糖尿病患者的血糖控制 高胆红素血症的处理,.,10,术中注意事项,切口选择 淋巴结清扫 胰断面及胰管的处理 胰肠吻合方式的选择 引流管的放置,.,11,术后处理,血容量维持 ALB、PT、血RBC维持 营养支持治疗 抗感染，引流管的管理 生长抑素的应用,.,12,思他宁在胰手术中的应用,.,13,思他宁分子结构,人工合成的“生长抑素十四肽”，是一种由14个氨基酸组成的环肽 思他宁的作用位点“生长抑素受体”(SSTRs)存在于中枢神经系统和胃肠道,.,14,思他宁作用机制(1),思他宁通过与不同部位的SSTRs结合，发挥不同药理作用，从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。,.,15,思他宁作用

4、机制(2),思他宁，与所有5种SSTR具有高亲和力1 思他宁，与SSTR结合的同时，促进SSTR数量上调 2 思他宁连续使用不会出现效力下降(“脱敏”现象),SSTR：生长抑素受体；+：高亲和力；+：中等亲和力；- ：几乎无亲和力, Abraldes JG, et al. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis, 2005, 9: 685-713 Somatostatin and its receptors. John Wiley 236:35568. 2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al

5、. Ann Surg 1997;226:24860. 3. Balcom JH IV, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Arch Surg 2001;136:3918. 4. Bottger TC, Junginger T. World J Surg 1999;23:16471. 5. Gouillat C, Gigot JF. Gut 2001; 49:2935.,形成瘘管 死亡1,2,3,4,.,19,胰腺切除术后的主要并发症,瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、危及生命的出血及多器官衰竭： 内瘘：由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使其

6、他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败 外瘘：常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间 胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、胰周区域和腹腔,.,20,危险因素,以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险： 胰腺柔软 胰腺和壶腹周围恶性病变 胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低 手术技术不高和缺乏经验 患者术前营养状况不佳 患者一般健康状况较差，例如高胆红素(黄疸)和肾功能损害,.,21,1. Reichlin S. N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.

7、 2. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Suppl 1):19. 3. Kutz K, Nuesch E, Rosenthaler J. Scand J Gastroenterol 1986; 21(Suppl 119):6572. 4. Sheppard M, Shapiro B, Pimstone B, et al. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:503.,胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效,抑制GI激素： 胆囊收缩素， 胰泌素,减少GI运动、抑制胆囊排空,减少胰腺血流,刺

8、激网状内皮系统,减少胰和胆囊的液体分泌，减少胰腺分泌组织破坏酶,增强吞噬细胞活性,降低以下危险： 胰腺残端和其他手术吻合部位的渗漏 胰瘘形成 胰内或胰周积液及脓肿形成,减少手术部位出血的危险,减少败血症及其结局的发生危险,.,22,胰腺手术中使用思他宁作为预防性治疗,胰腺手术后患者的术后并发症和结局,1. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 2. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,.,23,思

9、他宁剂量及用法,.,24,奥曲肽作为胰腺手术的预防用药,1. Bchler M, Friess H, Klempa I, et al. Am J Surg 1992;163:12536. 2. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, et al. Br J Surg 1995;82:12703. 3. Associations de Recherche en ChirurgieARC, AURC, Fourtanier G. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:A64. 4. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin P

10、in-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 5. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,奥曲肽作为胰腺手术预防用药 1,2,3 可显著降低胰腺手术后的总体并发症。 不能显著减少胰瘘的发生 相比之下，生长抑素可显著减少胰瘘的发生 以及胰酶分泌相关并发症4,5,.,25,思他宁 疗效 总结,临床证据表明： 胰术后使用生长抑素可预防胰腺损害 已证明Whipple术后输注生长抑素可以： 降低胰腺残端的胰酶渗漏，因此可以减少胰腺相关的并发症1 减少胰瘘和残端相关的并发症2，3 降低出血发生率2 缩短住院期3 潜在降低术后死亡率2,1. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Sup